病史简介
患者，男性，32岁，因“反复肢体抽搐24年”就诊，门诊以“局灶性癫痫”收住入院。
患者8周岁时开始发病，睡眠相关癫痫（>80%，睡眠中），首次发作表现为睡眠中出现抽搐性发作，但间隔10年均未再发作，故没有服用抗癫痫药物。18周岁时癫痫复发，表现与首次发作类似，但患者也未用药。
22岁后开始规律用药，首次妥泰（2008年-2010年），好转不明显。2010年-2012年上半年，改用拉莫三嗪+妥泰，发作控制良好1-2年（每年偶尔发作）。2012年下半年起加用“中成药（具体成分不详）”，效果不明显。2012年年底开始，改使用卡马西平（0.1g，一日2次）+复方苯巴比妥(1片，一日2次）治疗，在2013-2014期间有连续2年无发作。
2014年因工作压力复发（非撤药），此后发作间隔1周-1个月左右。
2018年10月在浙大二院癫痫中心就诊，发作表现为喊叫，肢体扭动，常有右侧肢体强直，发作通常在夜间，发作后有头痛且大多位于右侧。劳累可诱发癫痫。患者同时诉近几年记忆力明显下降。
患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史，无明确脑卒中等脑血管意外，无明确颅脑外伤，无颅脑器质性疾病史。患者入院后予以规范化的癫痫术前评估，主要包括视频脑电检查、头颅磁共振检查、颅脑PET-CT检查等。
视频脑电发作期有两种发作模式，第一种发作表现为复杂运动发作，伴随右侧肢体强直发作，脑电图显示左侧额颞区theta活动起始；第二种发作表现为全身强直-阵挛发作（睡眠中发作，见患者身体移动、扭动，随后发出“啊啊”声，右侧肢体强直，继发全身强直阵挛发作），脑电图显示全导低幅快活动起始。
视频脑电发作间期脑电图显示左侧额颞区（T1、F7明显）及右侧额颞区（T2、F8明显）区域性尖波。
图1. 头皮脑电图背景（A）与睡眠结构（B），以及发作间期左颞（C）与右颞（D）区域性尖波放电情形
图2. 两种类型发作期脑电情形。上行图显示左侧额颞区theta活动起始，三张截图分别显示发作起始、起始后10秒、起始后20秒脑电情形；下行图显示全导低幅快活动起始，三张截图分别显示发作起始、起始后10秒、起始后50秒脑电情形头颅磁共振检查未见明显异常，考虑为MRI阴性癫痫（图3）。
颅脑PET-MRI融合提示左侧楔前叶可疑低代谢灶（图4）。
进一步予以7.0T磁共振3D-T1相扫描，并对扫描结果进行VBM（基于体素的形态学分析），结果提示左侧楔前叶存在可疑病灶（图5）。
图5. 7.0T磁共振检查及VBM分析进一步提示左侧楔前叶存在可疑病灶综合上述癫痫评估结果，经癫痫中心多学科讨论后认为，该患者为MRI阴性的药物难治性癫痫，视频脑电与PET检查、7.0T磁共振检查结果指向性并不一致，手术切除需进一步明确致痫灶范围，目前首先考虑左侧楔前叶可疑病灶与癫痫起始有关，建议进一步行立体定向脑电极植入（SEEG）手术来明确致痫灶范围。
根据术前各检查结果，癫痫中心制定了个性化的SEEG植入方案，电极植入位置包括：左侧的楔前叶、楔前叶前方、楔前叶后方、后扣带回、前扣带回膝部、前扣带回膝部后方、海马前部、海马后部、辅助运动区、眶额回，以及右侧的海马和岛叶，共计12根电极（图6）。
图6. 患者的SEEG植入方案，主要包括左侧楔前叶可疑病灶及深部扣带回、海马通路，以及与临床发作症状相关的辅助运动区、岛叶等部位SEEG视频脑电监测进一步明确了此前可疑的左侧楔前叶低代谢灶是该患者的致痫灶（SEEG发作期脑电见图7）。此外，在A电极1-4位点（即致痫灶处）存在临床下发作（图8）。其他电极位点未见与癫痫临床发作症状相关的异常脑电信号。
图7. SEEG视频脑电提示左侧楔前叶低代谢灶是该患者的致痫灶（对应左上图前4个通道）
图8. SEEG提示A电极1-4位点（即左侧楔前叶致痫灶）存在临床下发作根据上述癫痫诊断证据，癫痫外科组予以进一步规划致痫灶切除范围，术中结合1×4皮层脑电监测来验证致痫灶范围，最终顺利切除左侧楔前叶及其腹侧致痫灶，术后MRI证实切除范围与术前规划一致（图9）。
图9. 左侧楔前叶致痫切除术后MRI影像
术后2年期随访，患者发作频率较术前有明显减少，从术前每月2-3次发作逐渐减少为每2-3月发作1次，发作形式均为夜间睡眠中出现四肢抽搐，持续数分钟后缓解。
讨论
顶叶癫痫相对少见，大约占所有神经外科局灶性癫痫病例的6%[1]。就其临床症状而言，起源于顶叶的癫痫发作主要表现为简单局灶性发作，通常不伴有意识障碍。临床上比较常见的顶叶局灶性癫痫症状学包括躯体感觉异常、躯体错觉、眩晕、视错觉或复杂的视幻觉、感觉性或传导性语言障碍等。有研究发现，顶叶癫痫的患者发作形式大多比较复杂，仅少数患者存在单一发作，大多数患者可呈现包括GTCS（全面强直阵挛）在内的两种及两种以上发作表现[2]。在引起顶叶癫痫的非肿瘤性病因中，局灶性皮质发育不良（FCD）是最常见的原因。针对考虑FCD等病灶引起的局灶性顶叶癫痫，手术切除致痫灶是目前首选的治疗方案[3]，然而，随着目前对顶叶功能的理解逐步深入，其存在的诸如视觉理解、语言运用、注意、元认知等重要高级功能也使得外科切除顶叶致痫灶存有诸多争议[2]。本例患者的临床发作形式比较复杂，存在GTCS和复杂运动发作两种主要形式，且大多数发作均起源于睡眠状态中，并未呈现出顶叶癫痫的典型感觉异常症状，也没有感觉先兆，属于比较复杂的顶叶癫痫病例。针对本例患者的临床症状，同时需要鉴别考虑额叶运动相关部位、岛叶及边缘系统的癫痫起源可能。因此在设计SEEG电极植入式，除了顶叶可疑病灶外，我们也将边缘系统、辅助运动区、岛叶等部位纳入筛查范围。
此外，既往研究支持对于顶叶癫痫的诊断，除了常规电生理检查以外，应注重高分辨MRI，约60%的顶叶癫痫患者高分辨MRI可发现异常[4]，尤其对于FCD等致痫灶。虽然本例患者属于MRI阴性的难治性癫痫，但我们利用浙江大学7.0T磁共振的优势资源，同时结合癫痫患者MRI后处理中常用的VBM技术，成功发现了其位于顶叶楔前叶部位的可疑病灶，为下一步致痫灶的定位及手术切除提供了重要的诊断依据。
虽然病例患者术后病理证实为FCD IIa型，术中也基本全切该致痫灶，但2年随访提示患者仍未能达到Seizure Freedom状态，患者癫痫发作形式与术前类似，仅发作频率有所较少。结合患者癫痫症状学特征，以及顶叶与术前怀疑的边缘系统等邻近结构固有的纤维投射特点，高度怀疑该患者除了楔前叶FCD病灶外，可能还存在边缘系统等其他致痫原因。对此，我们有必要进一步了解顶边缘系统解剖及功能构筑学基础，尤其是楔前叶相关纤维投射情况。
由于脑功能学基础研究多借助于灵长类动物，有研究分析了人与非人灵长类楔前叶的解剖与功能构筑情况，发现两者存在诸多共通点[5]。研究发现，人类的楔前叶大致可细分为3大亚区，分别为前部、中央部与后部（图11）。其中，楔前叶前部主要与顶上皮层、旁中央小叶、运动皮层存在功能连接，表现出感觉运动功能倾向；楔前叶中央部主要与背外侧前额叶、背内侧前额叶、顶下皮层外侧部存在功能连接，表现出认知及联合功能倾向；楔前叶后部主要与邻近的视觉皮层存在功能连接，表现出视觉理解功能倾向。此外，位于楔前叶腹侧部的顶叶结构虽然在解剖学上与楔前叶邻近，但其在功能连接上与楔前叶的功能构筑存在显著差别，该部位更多地与边缘系统（如后扣带回）存在功能连接，并且借助边缘投射网络进一步关联至颞叶内侧、背侧及腹侧内前额叶、颞叶外侧等结构。在本例患者中，SEEG结果提示左侧楔前叶及其腹侧的致痫灶，并非单纯楔前叶，这可以部分解释该患者复杂的临床症状及非典型的顶叶癫痫表现，属于比较少见的顶-边缘系统起源的难治性癫痫，我们目前对这类癫痫的有效诊治策略知之甚浅，有待进一步研究及临床病例的积累。
图11. 人类楔前叶及其腹侧部顶叶结构的功能构筑，研究发现楔前叶可进一步细分为前部（蓝色）、中央部（绿色）、后部（黄色），存在各自的神经纤维连接及功能倾向，而其腹侧部（红色）更多地与边缘系统相连接，这种多灶性功能构筑特点可能是顶叶难治性癫痫复杂症状学及相对较差手术预后的原因所在
[1] T Rasmussen. Surgery for epilepsy arising in regions other than the temporal and frontal lobes. Adv Neurol. 1975; 8:207-26.[2] Dong Wook Kim, Sang Kun Lee, Chang-Ho Yun, et al. Parietal lobe epilepsy: the semiology, yield of diagnostic workup, and surgical outcome. Epilepsia. 2004; 45(6):641-9.[3] V Salanova, F Andermann, T Rasmussen, et al. Parietal lobe epilepsy. Clinical manifestations and outcome in 82 patients treated surgically between 1929 and 1988. Brain. 1995; 118 (Pt 3):607-27.[4] V Salanova, F Andermann, T Rasmussen, et al. Tumoural parietal lobe epilepsy. Clinical manifestations and outcome in 34 patients treated between 1934 and 1988. Brain. 1995; 118 (Pt 5):1289-304.[5] Daniel S Margulies, Justin L Vincent, Clare Kelly, et al. Precuneus shares intrinsic functional architecture in humans and monkeys. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009; 106(47):20069-74.（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科蒋鸿杰主治医师整理，朱君明主任医师校审，张建民主任终审）
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