基本信息
男，49岁。
发病时间：2015-11-25。
主诉：右侧肢体无力和言语不清6天。
既往史和家族史无特殊，吸烟20余年（20支/日）。
外院MRI：双侧额叶和左侧放射冠区多发急性梗死。
外院影像资料
△DWI：双侧额叶内侧、左侧半卵圆中心和放射冠区多发急性梗死。
△颅脑3D-TOF-MRA：左侧大脑中动脉主干及其分支显影较右侧纤细，并血流信号降低；提示左侧颅外颈动脉存在严重限制血流的狭窄病变。
入院后影像评估
2015-12-06
△DWI：双侧额叶内侧、左侧内部分水岭多发急性梗死。
△颅脑3D-TOF-MRA：左侧大脑中动脉分支显影较右侧稍稀疏。
△常规颅脑T1WI和T2WI （颅底扫描层面）：左侧颈内动脉颅外段远端血管轮廓增大，可见“月牙形”高信号影（橙箭），提示夹层壁内血肿。
2015-12-07
△DSA：左侧颅外颈内动脉长段不规则狭窄（黄色虚线框），局部管腔狭窄严重（红箭）。
2015-12-08
△颈部3D-TOF-MRA和增强MRA：左侧颅外颈内动脉长段不规则狭窄，局部管腔狭窄严重（黄箭）；3D-TOF-MRA源图像和重建图像显示大范围壁内血肿高信号（红箭），其强度稍低于真腔血流信号。
△颅外颈内动脉管壁MRI（T1WI和T2WI，二维断面扫描）：左侧颅外颈内动脉长段壁内血肿高信号（黄色虚线框），血管轮廓增大，壁内血肿呈“月牙形”。
△三维高分辨T1-SPACE非增强扫描（左侧颅外颈内动脉曲面重建）：左侧颅外段颈内动脉大范围壁内血肿高信号（红箭）。
影像学随访
2016-3-06
△颈部3D-TOF-MRA和增强MRA：原左侧颈内动脉不规则狭窄管腔基本恢复，轮廓稍欠规则，未见明显狭窄。
△三维高分辨T1-SAPCE增强扫描（左侧颈内动脉曲面重建）：左侧颅外颈内动脉远段管壁轻度增厚（红色虚线框）。
2016-10-15
△颈部3D-TOF-MRA和增强MRA：左侧颈内动脉轮廓稍欠规则，未见其他异常。
△三维高分辨T1-SAPCE增强扫描（左侧颈内动脉多平面重建）：左侧颅外颈内动脉管壁未见异常（橙色虚线框）。
简评
1、作为青-中年缺血性卒中的主要原因之一，颈动脉夹层愈来愈为临床医生所熟知，该疾病的确诊依赖于影像学检测到典型夹层征象，包括：长段不规则/丝线样狭窄、夹层动脉瘤、壁内血肿或内膜征/双腔征。
2、正如本病例所示，有多种影像方法可用于检测颈动脉夹层，包括超声、CTA、DSA和常规MRI/MRA/管壁MRI。
3、此患者常规颅脑T1和T2序列扫描，即于颅底层面检测左侧颈内动脉典型壁内血肿高信号，文献也报道过常规颅脑MRI对近半数颈动脉夹层有诊断价值，值得重视。
4、MRA和DSA均显示左侧颅外颈内动脉长段不规则狭窄，这也是颈动脉夹层的典型影像学征象，其病理基础是：大范围壁内血肿压迫内膜，导致管腔缩窄。
5、有趣的是，本病例表明，3D-TOF-MRA在评估颈动脉夹层方面较增强MRA可能更具优势，其在显示管腔异常的同时，还可检测到亚急性壁内血肿高信号，该信号稍低于真腔血流高信号。增强MRA因是快速扫描序列，图像分辨率和信噪比均逊于3D-TOF-MRA，加之对比剂的极高信号对比压制，故通常难以显示壁内血肿高信号。
6、在本病例，管壁MRI技术诊断壁内血肿的优势在于，压脂技术、图像高信噪比和黑血技术，去除了脂肪结缔组织和管腔血流信号干扰，保证壁内血肿高信号得以清晰显示。在壁内血肿范围较小时，此优势的价值尤为突出。
7、影像学随访发现，此患者颈动脉夹层管腔狭窄在发病3个月即获得了恢复，但同时管壁MRI显示局部管壁仍有增厚；发病近11个月时，左侧颅外颈动脉管壁MRI未见异常。这表明，病理基础是壁内血肿的颈动脉夹层，随着血肿吸收，管腔狭窄可在短时间内获得快速恢复，而管壁修复需要更长时间。笔者还不清楚此发现的意义。
8、三维高分辨MRI序列（SPACE/TUBE/VISTA），因其扫描范围大，图像信噪比可，以及各向同性扫描能进行多种后处理重建，在评估颈动脉夹层时优于二维高分辨MRI序列。
