病史简介
患者，男，65岁，因“行动迟缓伴左上肢抖动10年”入院。患者10年前出现行动迟缓，主要表现为左侧上下肢活动笨拙，伴左上肢不自主抖动，静止时出现，伴有言语含糊不清。于当地医院就诊考虑“帕金森病”，服用美多芭，后患者症状缓慢进展加重。5年前出现明显嗅觉减退，入睡困难，白天思睡明显。1年前出现夜间翻身困难，无夜间喊叫。目前予美多芭、达灵复和咪多吡，“开”期时间短，每次只能维持1小时，无法自理生活，病情对生活质量影响极大。浙大二院神经内科术前充分评估，美多芭冲击试验提示UPDRS III关期63分，开期27分，改善57%，可见下颌和右上肢轻度异动。MMSE22分，MOCA20分，HAMD9分，HAMA7分。既往高血压病。查体：神清，面具脸，言语稍含糊，对答良好。颈部和四肢肌张力高，左侧明显，左侧肢体和下颌静止性震颤，动作迟缓明显，无冻结步态。入院后完善相关检查，患者症状典型，帕金森病诊断明确，美多芭冲击试验改善理想，无手术禁忌。考虑到病情对患者生活质量影响极大，且药物“开”期时间短，建议在手术机器人辅助引导下行双侧丘脑底核脑深部电刺激术（DBS）。
患者术前行T2像和增强T1像导航MRI，在Sino手术计划系统设计双侧丘脑底核的靶点及路径。手术当天局麻下安装6颗导向螺钉，行CT扫描，患者至手术室后局麻安装立体定向框架，连接手术床和机器人（图1）。
图1.可见6颗导向螺钉和Leksell头架，头架连接机器人和手术床。机器人Sino软件上设定6个螺钉的位置，注册，并验证精准度（图2）。
患者先局麻，双侧皮瓣、骨孔形成后，Leadlock安置，靶点距离187cm（非Leksell的190cm）。再次验证机器人的精准度，若存在偏差，应再次注册。先置入右侧微电极，记录到良好的丘脑底核放电，靶上6mm至靶点（图1），后植入电极（L301S，品弛），测试副作用，关注口面部抽搐、麻木、凝视、声音下降等副作用，患者2V时对侧肢体肌张力改善良好，活动灵活，5V时无副作用，固定电极。同样方法行左侧微电极记录，典型的丘脑底核信号从靶上3.5mm至靶下2mm，植入电极，疗效测试满意，5V无副作用（图3）。测试满意后全麻下植入延长线和脉冲发生器。术后复查头CT，提示电极位置良好（图4）。
图4.术后MRI/CT融合后电极位置，提示右侧电极位置良好，左侧稍偏后内，术中电生理和测试满意，预计疗效良好。术后第二天，患者存在微毁损效应，僵硬改善，5天后出院。
讨论
DBS是帕金森病外科首选治疗方式。丘脑底核和苍白球刺激已被证明可以有效改善PD患者的生活质量和运动症状[1]。高准确度是DBS手术成功的关键。然而，根据文献报道，目前的立体定向DBS手术存在平均1～2mm的误差[2]。电极位置的偏差有可能引起周围脑区不恰当的刺激导致DBS副作用增加，并且良好的临床效果与准确的电极位置密切相关。近年来出现的神经外科机器人手术系统结合了导航和立体定向的优势，在神经外科的应用中存在巨大潜力。
Kwoh等人[3]在1988年首次应用机器人手术系统进行了立体定向活检手术。然而，由于当时多方面的技术限制，机器人手术并没有被广泛开展。近年来，机器人手术系统的不断改进使其应用被越来越多的神经外科医生所接受。根据Neudorfer等人[4]报道，使用传统立体定向框架系统，DBS在计划和实际位置之间观察到的偏差为1.11±0.56mm，机器人手术系统引导后的偏差为0.76±0.37mm，统计有显著差异。不同的中心，关于机器人手术系统偏差报道有所差异。Langsdorff等人[5]报道的机器人手术系统偏差0.86±0.32mm，而Paff等人[6]报道的机器人手术系统偏差为1.59±0.82mm。目前关于传统框架手术和机器人辅助引导DBS手术的精确度对比研究相对较少，仍需要更大样本的随机研究进一步说明。两种手术方式在手术时间上也有差异。根据我们中心经验及Paff等人[6]报道，机器人辅助引导DBS手术与传统框架相比，整体手术时间稍有延长（1小时左右），其中术前注册和术中注册可能占据了更多的时间。根据Neudorfer等人[4]报道，如果从麻醉开始计时，机器人辅助引导DBS手术植入时间平均可以减少1小时以上。近年来，机器人辅助引导DBS手术应用愈加广泛，并在各个中心有了更多改进，包括实行全麻和无框架下的DBS手术，初步证明与传统的DBS手术相比具有相似的手术效果和电极偏差[5,7]，但仍然需要更多的大样本研究进一步验证。随着各大中心机器人DBS手术经验的不断增加和流程的改进，机器人辅助引导DBS手术会在立体定向神经外科的应用中发挥越来越重要的作用。
[1] Fox S H, Katzenschlager R, Lim S Y, et al. International Parkinson and movement disorder society evidence-based medicine review: Update on treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease[J]. Mov Disord, 2018, 33(8): 1248-1266.[2] Li Z, Zhang J G, Ye Y, et al. Review on Factors Affecting Targeting Accuracy of Deep Brain Stimulation Electrode Implantation between 2001 and 2015[J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2016, 94(6): 351-362.[3] Kwoh Y S, Hou J, Jonckheere E A, et al. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery[J]. IEEE Trans Biomed Eng, 1988, 35(2): 153-60.[4] Neudorfer C, Hunsche S, Hellmich M, et al. Comparative Study of Robot-Assisted versus Conventional Frame-Based Deep Brain Stimulation Stereotactic Neurosurgery[J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2018, 96(5): 327-334.[5] Ho A L, Pendharkar A V, Brewster R, et al. Frameless Robot-Assisted Deep Brain Stimulation Surgery: An Initial Experience[J]. Oper Neurosurg (Hagerstown), 2019, 17(4): 424-431.[6] Paff M, Wang A S, Phielipp N, et al. Two-year clinical outcomes associated with robotic-assisted subthalamic lead implantation in patients with Parkinson's disease[J]. J Robot Surg, 2020, 14(4): 559-565.[7] Moran C H, Pietrzyk M, Sarangmat N, et al. Clinical Outcome of "Asleep" Deep Brain Stimulation for Parkinson Disease Using Robot-Assisted Delivery and Anatomic Targeting of the Subthalamic Nucleus: A Series of 152 Patients[J]. Neurosurgery, 2020, 88(1): 165-173.（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科郑喆副主任医师、朱周乐博士生整理，朱君明主任医师校审，张建民主任终审）
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