双通路技术治疗椎-基底动脉汇合部重度狭窄 - 脑医汇 - 神外资讯

To Improve Sometimes,

To Communicate Often,

To Summarize Always..

导读

椎-基底动脉汇合部狭窄的介入手术治疗具有一定的挑战性。手术治疗难度大，出现血管破裂、动脉夹层等并发症几率高。手术过程中扩张一侧椎动脉V4段时可能造成对侧椎动脉V4段闭塞。本例中应用双通路技术，治疗一侧椎动脉时，提前保护对侧椎动脉。在导丝保护对侧椎动脉的前提下，可以适当延长治疗侧球囊扩张时间，提升手术疗效和安全性。另外，双通路技术能够同时注射造影剂，更全面准确评估介入手术治疗前后的效果。

病例简介

患者，男，59岁。

主诉：

走路不稳，言语不利，复视26天。

现病史：

患者于26天前无明显诱因出现走路不稳，言语不利，复视，当时在脑科医院住院，诊断为脑梗死，椎基底动脉汇合处狭窄，住院16天后明显好转，为进一步治疗，今来我院。发病以来，无意识障碍，无明显饮水呛咳及吞咽困难，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。

既往史：

高血压病史8年余，最高血压190/115 mmHg，不规律口服卡托普利等降压药物，血压控制不满意，否认冠心病史，否认糖尿病病史。

体格检查：构音不清，视物模糊，步态不稳。

个人史：

有长期吸烟饮酒史。

家族史：

患者儿子患高血压，最高血压190/115 mmHg。

辅助检查：

脑血管相关检查

头颅CT及CTA示脑内多发梗死灶，多发脑动脉狭窄；

DSA示双侧椎动脉段末段，基底动脉起始部显著狭窄。

CTA (2020.2.2，天坛医院）

高分辨MR

CTA

术前诊断：

1.椎基底动脉汇合部重度狭窄

2.脑梗死

3.高血压

术前用药：

阿司匹林肠溶片 100 mg qd（1月）

氯吡咯雷片 75 mg qd（1月）

阿托伐他汀钙片 20 mg qd （1月）

手术方案：

造影明确诊断及解剖关系，必要时血管成形

手术指征：

椎基底动脉狭窄，脑梗死，低灌注

手术风险：

动脉夹层、血管闭塞，穿支闭塞

斑块脱落导致栓塞事件

急性、亚急性支架内血栓形成

术后残留狭窄

高灌注，脑出血等

手术过程：

术中造影

DSA(天坛医院-2020.02.08）右侧颈总动脉

右侧椎-基底动脉

左侧椎动脉

左侧颈总动脉

治疗：

双侧股动脉穿刺，沿 Guiding导管将 Synchro微导丝(0.014 in×300 cm)至右侧椎动脉V2段，在路径图引导下将微导丝通过右椎动脉V4狭窄段，导丝头端送至右侧大脑后动脉P2段，目的为球扩左侧V4时，保护右侧V4。

沿 Guiding导管将 Synchro微导丝(0.014 in×300 cm)配合微导管送至左侧椎动脉V2段，在路径图引导下将微导管配合微导丝通过左侧椎动脉V4狭窄段，导丝头端送至左侧大脑后动脉P2段

沿微导丝送入球囊(2.0 mm×9.0 mm)至左侧V4狭窄处。

对位准确后球囊逐渐加压至6atm，持续20秒。

抽瘪球囊，造影示残余狭窄约75%，前向血流(TICI分级3级)，撤出球囊导管，微导丝保留在原位置。

同样技术操作，行右侧椎动脉V4段球扩。

球扩后，造影示残余狭窄约70%，前向血流TICI 3级，撤出球囊导管，微导丝保留在原位置。

双侧椎动脉同时造影，左侧V4残余狭窄较重。

为进一步改善左侧V4段狭窄，同样操作沿微导丝送入球囊(2.25 mm×9.0 mm)至狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至7 atm，持续20秒。

抽瘪球囊，造影示残余狭窄约40%，前向血流好(TICI分级3级)。

所用材料

Synchro微导丝(0.014 in×300 cm)

球囊(2.0 mm×9.0 mm)

球囊(2.25 mm×9.0 mm)

手术经过：

全麻成功，右股动脉置入5F动脉鞘。沿动脉鞘送入150 cm泥鳅导丝+5F单弯导管造影，可见右侧椎动脉V4段重度狭窄，前向血流2b级，左侧椎动脉V4段次全闭塞，前向血流2a级，6F动脉鞘置换5F，同时穿刺左侧股动脉，置入6F动脉鞘。沿Guiding导管将Synchro微导丝(0.014 in×300 cm)至右侧椎动脉V2段，在路径图引导下将微导丝通过右椎动脉V4狭窄段，导丝头端送至右侧大脑后动脉P2段，同样技术操作，沿微导丝送入球囊(2.0 mm×9.0 mm)至左V4段狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至6 atm，持续20秒，快速抽瘪球囊，造影示残余狭窄约75%，前向血流TICI2b级，撤出球囊导管，微导丝保留在原位置。同样技术操作，沿微导丝送入球囊(2.0 mm×9.0 mm)至右V4段狭窄处，球扩后造影示残余狭窄约50%，前向血流TICI分级3级，观察5分钟，再次造影可见血流通畅，无急性血栓形成，狭窄处回缩不明显，为进一步改善左侧V4段狭窄，同样操作沿微导丝送入球囊(2.25 mm×9.0 mm)至狭窄处，对位准确后球囊逐渐加压至7 atm，持续20秒，快速抽瘪球囊，造影示残余狭窄约40%，前向血流(TICI分级3级)，撤出球囊导管，微导丝保留在原位置。观察5分钟，再次造影可见血流通畅，无急性血栓形成，狭窄处回缩不明显。经双侧导引导管造影，双侧椎基底动脉前向血流3级。使用封堵器封堵双侧股动脉穿刺点，结束手术，解除全麻后，患者查体:无不适主诉，神清语利，四肢末端活动正常，安返病房。印象:经皮穿刺双V4段球囊扩张术，右V4狭窄率约95%，术后残余狭窄率约50%。左V4段次全闭塞，术后残余狭窄率约40%。

术者思考：

动脉粥样硬化是导致椎动脉狭窄的主要原因，其中椎动脉狭窄最易累及的部位为颅内椎动脉。临床实践表明，传统药物治疗的椎动脉狭窄患者仍具有较高的脑卒中发生率。伴随介入技术和材料的发展，血管内支架置入术操作具有简单、微创、复发率低等明显优势，使椎动脉支架置入术在椎动脉颅内段的治疗中应用广泛。后循环也称为椎基底动脉系统，椎基底动脉缺血导致脑缺血或脑梗死，临床症状包括眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、呕吐、行走不稳、视力障碍等。椎基底两侧动脉血流量对大、小脑后部供血有重要意义，当患者椎动脉一侧V3-V4段重度狭窄或闭塞时极易引发缺血性脑卒中。因此，临床尽早干预，有效降低缺血脑卒中发生风险。该患者为双侧V4重度狭窄，且近期发生脑梗死，属于极高危人群，符合介入治疗指征，手术重点及风险主要在于扩张一侧V4时可能使对侧V4闭塞，所以我们使用双通路技术，治疗一侧时，提前保护对侧，在导丝保护对侧椎动脉的前提下，我们可以适当延长治疗侧球扩时间，使手术有效性和安全性同时增加，另外，在观察狭窄及治疗后改善效果时，双通路技术同时注射造影剂，可更准确的评估血流及狭窄情况。考虑到置入支架后可能有穿支事件，且需长期双抗，以及支架内血栓，支架内再狭窄等可能发生，该例患者球扩后血流改善明显，所以未置入支架。

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。