在没有导航的情况下，如何顺利完成徒手侧脑室枕角穿刺脑室腹腔分流术？腹腔端引流管如何在5分钟完成置入？
（本文由正在我院学习的舒城县人民医院神经外科主任 蒋昌政 主任协助整理部分内容，在此表示感谢！）
脑积水的VP分流术是神经外科的常见手术，其具体操作方法与细节等没有形成统一意见，每个手术医生都有各自的心得体会，VP分流术脑室端置管常见为侧脑室额角、枕角、三角部穿刺三种类型，其中三角部穿刺导管容易被脉络丛包裹堵塞，逐渐被弃用，额角穿刺最容易，侧脑室枕角穿刺理论上癫痫发生率低，也被广泛采用。因体位等原因，侧脑室枕角穿刺具有一定的难度，但在某些特殊情况下（如颅脑外伤去大骨瓣减压术后，或者预期将来可能需额部开颅手术的病例），需要选择侧脑室枕角穿刺。个人经过多个病例枕角穿刺的临床体会，总结了侧脑室枕角穿刺行VP分流术的一些手术经验，核心内容是如何能够做到脑室端分流导管尖端穿刺位置较理想，快速简洁安全的置入腹腔端导管，供同道参考，不妥之处，请大家批评指正。
下面是一个烟雾病曾行搭桥术后的患者，出血后迟发性脑积水，术前头颅ct，红线尾端是预期的导管尖端位置。
下面按步骤说明手术过程：
(注意：不完全是同一个病人的资料)
1. 标记正中矢状线：自前额部眉心至枕外粗隆作一条头颅正中矢状线（在病人平卧位，头位摆正情况下划线）；
2. 标记旁正中线：在正中矢状线旁2.5cm处作一条平行它的旁正中线；
3. 枕角穿刺点标记，作切口线：在枕外粗隆上方约5cm（这一数字需高度个体化，需在术前磁共振或三维CT上测量，术中切开头皮后如果发现人字缝，需在其下方1-2cm处做钻孔，不要在其上方钻孔，否则位置偏高）,中线旁2.0~2.5cm处标记为枕角穿刺点（常规取非优势半球的右侧，必要时可选左侧），并以穿刺点为中点作一长约3.5cm直切口线，切口线重合于旁正中线；
特别说明：个人在临床实践中，发现枕角穿刺点需要高度个体化，最好根据术前磁共振或CT三维测量最准确，如上图这个患者枕部穿刺点选枕外隆突上4cm，旁开2.0cm较合适。
4. 标记轴位辅助线：先标记穿刺对准点（在旁正中线上额部眉弓上方约2.5cm处），穿刺对准点和枕角穿刺点两点间连线形成轴位辅助线；
提示：由下图可见，穿刺点不要离枕外粗隆太高，穿刺对准方向不要太低，脑室端引流管进入皮层下5cm应该进入脑室，拔除针芯后可见脑脊液通畅流出（如果皮层下5cm仍未见脑脊液，穿刺方向不正确），接着不要带针芯把引流管继续深入，否则偏差后容易穿到丘脑、脑干。
5. 标记分流阀门位置，在枕部切口线位置下方3.0cm，往乳突方向，标记出分流阀门的大概位置；（如下图）
6. 标记腹部穿刺点，引流管途径线：常规取上腹部脐孔上外方各3.0cm处（左侧或者右侧）为腹部穿刺点，并经颈、胸部标记出分流管的大致走行线路；
7. 摆好体位：体位要求是将患者上半身抬高，头偏向对侧，使头正中矢状线与地面平行（通过肩下垫高实现），如果垫高后仍不能完全平行，可通过转动手术床来实现，并通过调整头架位置使头、颈、胸部大体处于同一平面，以减少穿刺锁骨处皮下隧道时的阻力；待行腹腔穿刺时，可以再把手术床转水平;
8. 根据头颅CT或MRI测量枕部穿刺点皮层到侧脑室额角预期引流管头端的距离；
分流后2天头颅ct
分流后1年头颅ct
9. 消毒铺巾 ，不要遮盖标记线；
a.枕部切口切开头皮，钻孔一个，硬膜暂不切开；
b.做好分流阀门的帽状腱膜下囊袋，以大号血管钳在切口下方帽状腱膜下层骨膜之间，在所标记囊袋位置钝性分离出一个潜在腔道，注意此腔道需足够大，能够充分容纳分流阀门（如有渗血，可往腔道内填塞小块纱布压迫止血）；
c.在囊袋下方约1.0cm处作一长约0.3cm小切口，将通条自此切口皮下经颈、胸部，向右上腹部穿刺（注意动作要轻柔，深浅适中，在皮下脂肪层潜行，可旋转通条缓慢前行），达右上腹部穿刺点后，再作一长1cm左右直切口，引出通条，将腹腔端分流管自下往上穿过通条并引至囊袋下方切口处，再用通条将分流管引至枕部穿刺点切口处；
d.侧脑室枕角穿刺：术者坐位平视时视线水平面要与患者旁正中线在一个平面上（通过降低术者椅子高度和升高手术床实现）。术者坐在头部侧方，将脑室端分流管对着额部穿刺对准点方向穿刺（“旁正中线”平面与“轴位辅助线”平面交汇的引线方向，最好有助手从旁边观察矫正穿刺轨迹是否在这2个平面上），深约4-5cm左右可见脑脊液流出，拔出针芯，引流管不带针芯再向侧脑室方向置入更深，总深度距皮层约9-10cm（可根据所测得的枕部皮层穿刺点至预期的导管头端在侧脑室额角位置距离调整），夹闭分流管，以防脑脊液过多流失，按照所做囊袋的位置将多余的脑室端分流管剪去，将分流阀门两端分别与脑室端及腹腔端分流管接上（注意分流阀门的引流方向，注意尽量避免手套等与分流阀门的近远端接口接触，减少污染机会），丝线固定接头（轻用力牵拉分流阀门的接口2端验证固定线牢靠程度，防止接头处松脱），在腹部轻柔牵拉腹腔端分流管，将分流阀门送入皮下囊袋位置；
e.腹腔端分流管由穿刺套针置入：再次按压分流阀门，确认脑脊液引流通畅后，以腹腔穿刺套针垂直腹壁穿刺进入腹腔（以血管钳一手夹住腹壁皮下组织提起，另一手持套针垂直皮肤用力穿刺，通过腹直肌及腹膜层后，进入腹腔时有明显脱空感），拔出针芯，将腹腔端分流管置入腹腔，拔出套针，分层间断严密缝合各个切口（腹腔端注意皮下组织按层次缝合，必要时褥式缝合）。应用穿刺针方法，腹腔端引流管一般5分钟内即可完成置入操作。
腹腔穿刺
拔针芯后，从外套管腔内置入引流管
置管完成后拔除穿刺针外套管
腹部切口大小
如果遇到需要双侧脑室枕角穿刺分流，如何设计切口及规划手术？
下面是一个巨大垂体瘤患者，既往10年前在外院选择分流，术后脑积水复发，查体发现原分流管堵塞，患者家属此次要求开颅切除肿瘤，但在术前早晨改变主意，坚决要求仍行分流治疗。
术前ct
术中体位
铺巾暴露头部穿刺辅助线
双侧脑室置管，Y型接头，分流后即刻ct
（原分流系统未拔除）
侧脑室枕角穿刺行脑室-腹腔分流术的关键步骤就是枕角穿刺能否顺利成功，我们体会此操作的要点一是患者体位，二是脑室分流管穿刺方向，如能按照上述步骤操作，绝大多数患者都能够一次性穿刺成功，分流管位置较理想。
夏成雨 主任医师
主任医师，临床医学博士（硕博连读毕业于复旦大学附属华山医院神经外科），颅底及脑干肿瘤外科亚专科主任，中国科大附一院南区（安徽省脑科医院、安徽省心血管病医院）副院长。
擅长:
1.颅脑和脊髓肿瘤，尤其颅底及脑深部肿瘤手术治疗（包括垂体瘤，颅咽管瘤，听神经瘤、三叉神经鞘瘤等颅底神经鞘瘤，鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤，岩斜坡脑膜瘤等颅底脑膜瘤，海绵窦区肿瘤、颈静脉孔区肿瘤、松果体区肿瘤等）;
2.各部位脑膜瘤，尤其是容易残留的矢状窦、横窦等大静脉窦旁脑膜瘤全切除术；
3.烟雾病的颅内外搭桥术（直接+间接搭桥术）；
4.颈动脉内膜剥脱术。
