复旦大学附属华山医院神经内科赵桂宪博士组织发起“中枢神经系统脱髓鞘疾病诊断和鉴别诊断”系列直播课，邀请全国相关专家参与，分享诊治理念和经验，解析中枢神经系统脱髓鞘病变诊断和鉴别诊断的内容，希望能让更多同道、患者和家属对中枢神经系统脱髓鞘疾病有更多的认识，疾病得到尽早诊治！
【中枢神经系统脱髓鞘疾病诊断和鉴别诊断】系列直播课，第五期邀请北京协和医院神经科关鸿志教授带来《自免脑炎合并炎性脱髓鞘：神经免疫重叠综合征的启示》，赵桂宪博士参与答疑互动。
脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，其主要受累部位为大脑灰质。自身免疫性脑炎（AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，特指抗体相关的自身免疫性脑炎。本期直播关教授主要讲述抗体相关的自身免疫性脑炎。
抗神经细胞抗体对于自身免疫性脑炎的诊断具有非常重要的意义及作用，自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体有抗细胞内抗原抗体（包括Hu、Ma2、GAD、CV2等）和抗细胞表面抗原抗体（包括NMDAR、LGI1、GABAR、AMPAR、DPPX、GlyR、MOG等），抗细胞内抗原抗体属于非致病性抗体，抗细胞表面抗原抗体则属于致病性抗体。关教授讲到，在临床诊断中致病性抗体作为诊断标记物的特异性较强，而非致病性抗体作为诊断标记物的特异性会相对弱一些，需要进行相关的排除或鉴别检查。
新型自身免疫性脑炎的在临床中主要分为：①抗NMDA受体脑炎，为独立类型，不同于经典的边缘性脑炎；②边缘性脑炎（LGI1、GABA-Br、AMPAR），以精神行为异常、癫痫发作（通常起源于颞叶）和近记忆力障碍为主要症状，脑电图与影像学符合边缘系统受累；③其他综合征（CNS+PNS）,患者临床表现各不相同，包括Morvan综合征、抗DPPX抗体相关脑炎、IgLON5相关脑病、基底节脑炎等。
神经免疫性疾病的诊断公式为：神经免疫综合征+诊断标记物=神经免疫病。以抗NMDAR脑炎为例，确诊需要符合以下三个条件：
A.6项主要症状中的1项或多项:
（1）精神行为异常或者认知障碍；
（2）语言障碍；
（3）癫痫发作；
（4）运动障碍/不自主运动；
（5）意识水平下降；
（6）自主神经功能障碍或者中枢性低通气。
B.抗NMDAR抗体阳性：以脑脊液CBA法抗体阳性为准[若仅有血清标本可供检测，除了CBA结果阳性，还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认，低滴度的血清阳性（1:10）不具有确诊意义］
C.合理的排除其他原因
自免性脑炎在临床中可以和其他免疫病相重叠，例如
（1）自身免疫性脑炎+系统性自身免疫病：SLE、干燥综合征等；
（2）自身免疫性脑炎+其他器官特异性自身免疫病：桥本氏甲状腺炎、白癜风、银屑病等。关教授结合资料，详细讲述了免疫重叠综合征的诊断及鉴别诊断。
关教授强调，在临床中患者可出现多种免疫病共存的情况。自身免疫性脑炎叠加综合征，以抗NMDAR脑炎叠加其他神经免疫疾病为例，患者可出现抗NMDAR脑炎合并中枢神经系统炎性脱髓鞘、抗NMDAR脑炎合并小脑性共济失调、抗NMDAR脑炎本病自身免疫性周围神经病等。
副肿瘤神经综合征的经典神经综合征包括边缘性脑炎（Limbicencephalitis）、亚急性小脑变性（Subacutecerebellardegeneration）、眼阵挛-肌阵挛综合征（Opsoclonus-myoclonus）、亚急性感觉神经元病（Subacutesensory neuronopathy）、慢性假性胃肠道梗阻（chronicgastrointestinalpseudo-obstruction）、脑脊髓炎（Encephalomyelitis）、Lambert-Eaton肌无力综合征（Lambert-Eatonmyasthenic syndrome）、皮肌炎（Dermatomyositis）等。
关教授强调，经典PNS中的副肿瘤性脑脊髓炎（Encephalomyelitis）是指神经系统多个部位受累，包括背根神经或肌间神经丛等，单个神经系统受累不能诊断为副肿瘤性脑脊髓炎。
直播中，关教授对抗NMDAR抗体脑炎合并急性轴索型周围神经病的病例及NMDAR脑炎overlap周围神经病的报道作出了精彩分享。详尽讲解了患者病情复杂情况下的诊疗经过及定位诊断，此病例也发布在中国临床案例数据库供同道探讨学习。此外，还分享了1例患者病例：作恶“多端”的胸腺瘤，胸腺瘤最常合并的自身免疫病为多发性硬化，1%-3%的多发性硬化患者在胸腺瘤术后首次出现症状。
神经免疫重叠综合征应根据诊断标准，参照各种神经免疫疾病进行独立诊断，具体分析疾病的主从、轻重和缓急关系。
自免性脑炎的免疫治疗应规范化（参考指南、共识）和个体化（兼顾各种神经免疫病的特殊性、全覆盖）。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换；二线免疫治疗包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者；长程免疫治疗包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎的患者；可能的自免性脑炎，可酌情试用一线免疫治疗药物。对于抗NMDAR脑炎的治疗流程，关教授在直播中也进行了详细讲解。
关教授总结到，自身免疫性脑炎plus称为神经免疫重叠综合征，致病抗体叠加是神经免疫重叠综合征可能的机制之一，某些抗神经抗体不是致病抗体，在特定的临床神经免疫综合征中具有一定的确诊意义。某些神经免疫重叠综合征缺少相关抗体作为诊断依据，应进行合理分析和治疗，认识神经免重叠综合征对复杂病例的分析处理非常有意义。面对复杂的临床表现和表型，关教授引用盲人摸象和庖丁解牛两个典故，阐述了在临床中如果能够识别不同的神经免疫病，那么就可以为疾病的诊断做出指引，应如庖丁解牛般将复杂的临床表型分解，诊断出其本质再进行组合、处理。
答疑环节
最后的答疑环节也异常精彩，关教授和赵博士对线上患者、家属及同道提出的疑难问题进行了分析解答，并分享了自己的临床经验。
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