瘤内成袢Solitaire支架结合弹簧圈栓塞基底动脉顶端宽颈动脉瘤 - 脑医汇 - 神外资讯

To Improve Sometimes,

To Communicate Often,

To Summarize Always...

病情简介

患者，男性，60岁。主诉左侧肢体麻木1月余。

现病史：

患者1月前无明显诱因出现左侧肢体麻木，无恶心、呕吐，无意识障碍，数小时后缓解，就诊于当地医院行相关检查提示基底动脉尖端动脉瘤。患者为求进一步治疗，以“基底动脉动脉瘤”收入我科。

查体：

生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。

初步诊断：

1.动脉瘤(基底动脉)

2.高血压病

3.陈旧性脑梗死

动脉瘤压迫症状不重，肢体麻木症状考虑与脑干梗死可能相关

术前讨论

手术方案：

基底动脉尖动脉瘤栓塞术

手术并发症

微导管无法到位

动脉瘤破裂出血

大脑后动脉闭塞

丘脑穿动脉血栓

术前用药

拜阿司匹林肠溶片 100 mg qd

波立维 75 mg qd

阿托伐他汀片 20 mg qn

手术过程

患者取平卧位，全麻满意后，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6F Envoy行脑动脉造影，造影见：1.右侧椎动脉开口轻度狭窄，V4段中度狭窄，基底动脉尖动脉瘤，瘤体形态欠规则，包绕左侧大脑后动脉，大脑后动脉角度异常，基底动脉尖不规则狭窄，未见右侧大脑后动脉显影；2.右侧胚胎型大脑后动脉；3.左侧后交通动脉纤细；4脑血管符合多发硬化表现。

将导引导管置于左侧椎动脉，管头位置满意后撤出泥鳅导丝，连接高压肝素水持续滴注。路图指引下，Synchro14微导丝携带塑形后Rebar18支架管反复尝试无法支架选入左侧大脑后动脉，瘤内成袢技术Synchro微导丝进入P3段，单纯微导丝解袢后无法支撑Rebar通过，遂成袢状态下反复调整张力小心推送Rebar通过动脉瘤进入大脑后动脉P3段，缓慢回撤Rebar解袢，回撤过程中反复调整微导丝位置提供张力变化，Rebar解袢后头端位于P2水平，连接高压肝素水持续滴注。Synchro微导丝携带大C塑形后Echelon10-45°微导管瘤内成圈。

微导丝瘤内成袢进入大脑后动脉，拉直微导丝后微导管无法跟入，再次成袢，反复调整微导管张力，缓慢送入大脑后动脉。

支架管及微导管到位，可见动脉瘤内血液已出现滞留，说明基底动脉间断、左侧P1管腔狭窄，瘤内血液瘀滞。

沿微导管送入Target 360 SOFT 13 mm×30 cm弹簧圈成篮良好，调整微导管头端位置朝向左侧，填入Target 360 SOFT 9 mm×30 cm弹簧圈一枚。

‍

回收弹簧圈仍不见血管复通。撤出Echelon，回收Solitaire，至瘤颈处支架无法回收，整体小心回撤支架。造影见大脑后动脉主干复通。

8 ml欣维宁负荷量后给予5 ml/h泵入，等待数分钟后复查造影见动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，大脑后动脉P4分支缺失，可见软膜少量代偿。解脱Solitaire，再次造影同前。遂结束手术，撤出各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好。患者麻醉清醒后平车送回病房，给予监护、控制血压、吸氧、抗血管痉挛、抗血小板等治疗，复查头部CT，密切观察患者病情变化，及时对症处理。

术后患者右侧偏盲，第二天缓解，肢体活动正常。

术者思考：

该病例为基底动脉顶端动脉瘤，累及左侧P1段，处理方式拟采用支架结合弹簧圈的方式，在支架选择上因为考虑到远近端管腔较小，且血管条件欠佳，故考虑使用可回收的Solitaire 4 mm×20 mm支架。Lvis可能在瘤颈的处理上会更有优势，但如果支架内出现血栓可能导致比较严重的后果，且卷轴设计的Solitaire在较小管腔内可以呈现出更致密的网眼效果，金属覆盖率上考虑比Lvis相差不大。

支架管到位是这个手术的难点之一，开始尝试的时候必须是要尝试直接通过的，但即使经过微导管和微导丝的塑形，仍然无法直接通过。遂采取瘤内成袢方式通过，但这样的方式存在一定的危险，一旦张力过大可能导致动脉瘤的破裂出血，造成灾难性后果。术前的核磁对于判断动脉瘤壁的坚韧程度可以起到一定的辅助作用。

如何解袢是另外一个难点，本例中首先尝试微导丝直接解袢，但这种方式经常是难以成功的。进而我们尝试了微导丝辅助支架管解袢，解袢的要点首先支架管远端要有足够的富余量，可以在我们回撤近端支架管的过程中提供足够的张力，并且给我们提供一定的回撤旷量。另外微导丝的配合也很重要，在本例患者中，在支架管回撤过程中微导丝始终处于瘤内圆环近心端，再回撤过程中动态调整。在其他病例中，偶尔还需要通过旋转微导丝的方式提供足够的力量辅助解袢。再有一种解袢方式是通过支架头端锚定的方式进行解袢，这一点在使用密网支架治疗海绵窦段巨大动脉瘤时偶尔使用，Solitaire首先通过Marksman，通过Solitaire稳定头端后拉直支架管。但因为在输送支架的过程中动脉瘤壁承受的张力很大，因此在海绵窦段外的动脉瘤中可能存在更大的风险。

在栓塞动脉瘤过程中大脑后动脉出现闭塞，考虑弹簧圈的推挤以及局部血栓形成可能性大，而且Solitaire一开始的释放点也略远。我们首先尝试回收弹簧圈，但证实无效。于是我们尝试整体回收Solitaire再次释放，但在瘤颈处无法回收，整体回撤Solitaire是一个非常规操作，但在该病例中起到了重要作用，在回撤支架后闭塞的大脑后动脉出现再通，远端P4小分支考虑为血栓脱落可能性大，没有再次进行骚扰，而是采取了欣维宁溶栓的方式。患者术后出现视野缺损症状，但很快缓解，考虑溶栓有效，且代偿尚可。

本例患者术后瘤内弹簧圈分布欠满意，但反复造影均不见动脉瘤显影，考虑到术中已经出现血栓，再次操作需要重新钻网眼，血流势必再次受到影响，可能出现二次血管闭塞风险，因此停止操作，近期随访。

刘爱华

作者简介

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国医师协会科普分会神外专委会主任委员

中国青科协生物医药常务秘书长

北京医师协会神经介入分会秘书长

北京医师协会神经介入分会青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。