术
前
导
读
后循环缺血性卒中占缺血性卒中的25%-40%，其中9%-33%的后循环缺血性患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。而采用支架置入术已成为椎动脉狭窄的主要治疗方法。但由于解剖结构等原因，金属裸支架治疗颅外段椎动脉狭窄后支架内再狭窄发生率高，支架断裂风险也随时间增加，临床治疗效果不理想。我国临床数据显示，裸支架应用于椎动脉颅外段，再狭窄发生率高达57.1%；SSYLVIA研究结果显示，症状性颅内动脉及椎动脉粥样硬化病变狭窄≥50%的患者，术后6个月时，椎开口再狭窄发生率高达67%；在这样的背景下，椎动脉药物支架应运而生，Maurora药物洗脱支架采用的钴铬合金材质密度高，抗疲劳性强，断裂发生率降低，其载药层可平稳释放雷帕霉素，作用于狭窄血管局部，抑制血管内膜过度增生，有效预防血管支架再狭窄。
病史简介
患者基本信息
男性，59岁。
言语欠流利5天于2021-03-02入院。
现病史
入院5天前出现言语欠流利，反应迟钝，入院后行头颅磁共振提示左侧顶叶腔隙性脑梗死（新鲜灶），左侧颈内动脉闭塞。
既往史：
有高血压、糖尿病病史。2019年9月因左颈内动脉闭塞、左椎动脉起始段重度狭窄，在我院行左椎动脉球扩支架置入血管成行术，术后规律服用“阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙片”药物治疗。
个人史：吸烟20余年，平均约20支/天，未戒烟。
术前影像学检查：
头颅磁共振图像：
2019年脑血管造影及左椎动脉支架置入术手术过程及即刻效果、支架形态：
置入Apollo球扩支架（3.5×13mm）
支架即刻形态
支架打开，血管修复良好
本次入院脑血管造影结果：
造影显示左椎动脉起始段重度狭窄
左侧颈内动脉闭塞
右侧颈内动脉造影显示同过前交通未向左颈内动脉供血区代偿
造影显示左椎动脉开口置入的支架内再狭窄
支架形态较前也有所改变
左椎动脉前向血流减慢
通过左侧后交通动脉向左侧大脑中动脉供血区代偿
右椎动脉正常
治疗经过
术前讨论
患者本次发病为左侧大脑中动脉供血新发梗死病灶，但因为左侧颈内动脉系统闭塞，需要通过后交通动脉向左侧大脑中动脉供血区代偿，所以左椎动脉起始段狭窄导致向左侧大脑中动脉供血区代偿不足，发生缺血事件。因此需要再次行椎动脉血管成行术，改善前向血流，增加脑部灌注量。患者本次病变为裸金属支架内再狭窄，应选择能够抑制血管内膜增生、增加抗疲劳性的药物洗脱支架减少支架内再狭窄率。
手术策略
本次手术难点在于微导丝顺利通过再狭窄支架内的真腔到达血管远端，防止微导丝穿过支架网眼到达远端，导致药物洗脱支架到位困难及不能顺利打开。因此采用支架置入前小球囊预扩，球囊扩张时形态可明确微导丝是否在真腔内，预扩后也便于支架顺利到位，释放时定位准确。
手术过程
左椎动脉起始段支架内再狭窄，拟行Maurora药物涂层洗脱支架置入术
Pilot 50导丝顺利通过狭窄病变的支架内到达椎动脉远端，用2.5×15mm赛诺球囊预扩，证实导丝球囊整体都在Apollo支架内
Maurora支架（3.5×16mm）到位
球囊扩张，支架释放，定位及贴壁良好，未遗留残余狭窄
术后支架形态
术后前向血流明显改善
病例总结
本例患者为椎动脉起始段支架内再狭窄，患者既往有高血压、糖尿病病史，2019年支架置入术后长期口服抗血小板药物，CYP2C19基因多态性检测提示为快代谢型，血栓弹力图提示阿司匹林及氯吡格雷均起效。再狭窄原因考虑与患者长期吸烟对粥样硬化病变危险因素控制不良、支架内膜增生相关；而且目前支架形态与当时置入即刻形态有所改变，提示支架有断裂，可能与左椎动脉开口解剖位置，反复转颈等头颈部活动有相关性。
椎动脉开口支架成形术后支架内再狭窄率及支架断裂比例较高，由于椎动脉本身解剖学因素以及人体正常的生理活动均会影响其形态动态变化。Maurora支架（雷帕霉素药物洗脱椎动脉支架）将雷帕霉素应用于脑部血管狭窄治疗，其特有的高生物相容性涂层保证了药物的稳定释放，抑制血管内皮平滑肌细胞的过度增殖。L605钴铬合金材质密度高，金属抗疲劳性强，同时支架采用高生物相容性氟化物涂层技术，血液相容性和组织相容性更好，降低远期支架内血栓发生风险。与金属裸支架相比，有效的防止因支架内再狭窄或者支架断裂导致的卒中复发，改善患者的预后。
Maurora®雷帕霉素药物洗脱支架系统
END
医生简介
雷辉
西安市中心医院
神经内科主任医师
中国卒中学会重症脑血管病分会青委
陕西卒中学会青委
西安市医学会神经介入学组副组长
陕西卒中学会神经介入分会委员
中国医师协会陕西省神经介入专业委员会委员
陕西省医师协会神经内科医师分会委员
陕西省整合营养学会常务理事
