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病情简介
患者，女性，57岁。
主诉：
反复头痛近9年，发现颅内动脉瘤14天
现病史：
患者于近9年前下飞机时突感头痛，为撕裂样剧痛，伴喷射样呕吐。在内蒙古自治区医院诊断为蛛网膜下腔出血，完善全脑血管造影检查未见异常；2012年3月15日在北京天坛医院完善全脑血管造影，未见异常。以后反复感头痛、头昏，程度轻微，曾多次完善头部CTA或MRA，至2019年9月未见异常。近3周头痛明显，影响食欲、睡眠，为额部胀痛，非持续，无恶心、呕吐。2020年6月3日北京天坛医院就诊，完善头部CT平扫未见异常，CTA见左侧颈内动脉交通段动脉瘤。
既往史：
高血压10年，最高达160/100 mmHg，于2010年10月开始规律服用氨氯地平片，血压控制130/80 mmHg左右；糖尿病史1年，最高空腹血糖9 mmol/L，服用二甲双胍片，血糖控制满意；2008年5月发现甲状腺功能减退，规律服用甲状腺素片25 μg/日。2007年11月因“子宫原位癌”行全子宫切除术，术后随访未见转移。对青霉素、链霉素过敏。
家族史：
有3位姐姐、3位哥哥及1位弟弟。大姐因突发剧烈头痛、昏迷数小时后去世，病因不详，接诊医生曾怀疑颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血；三姐有颅内动脉瘤史3年，随访未见变化；3哥有胃癌手术史。
体格检查：
一般系统查体及神经系统查体未见异常。
辅助检查：
血常规、血生化、凝血四项未见明显异常。
心电图、胸CT未见明显异常
图1 天坛医院头部CTA（2020年6月03日）
术前诊断：
左侧颈内动脉C6段动脉瘤
手术方案：
右侧颈内动脉C6段动脉瘤弹簧圈栓塞术+密网支架植入。
术前用药：
阿司匹林肠溶片100 mg (5天)
硫酸氢氯吡格雷 75 mg (5天)
阿托伐他汀钙片 20 mg （5天)
手术风险：
1.动脉瘤破裂出血；
2.支架内急性或亚急性血栓形成；
3.脑梗塞，迟发出血；
4.入路血管损伤。
手术材料：
COOK 90 cm血管长鞘
Navien Guiding Catheter（5F）
微导丝（Sychro 0.014 in＊200 cm）
微导管（EV3 Echelon-10,45°Tip Shape；Marksman）
EV3 Axium Prime （5 mm*8 cm*1枚，1.5 mm*3 cm*2枚）
密网支架（Pipeline Flex FED--450-20）
手术经过:
全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良 Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F 90 cm动脉鞘。经动脉鞘，黑泥鳅导丝带领 Navien Guiding Catheter到达左侧颈内动脉岩段水平段，选择合适工作角度，微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）带领支架微导管（Marksman）到达右侧大脑中动脉M2段，退出微导丝，微导管备用。微导管（EV3 Echelon-10）前端塑形成大“C”型，微导丝（ Synchro0.014 in＊200 cm）带领弹簧圈微导管到达后交通动脉瘤内，深入瘤内2/3，退出微导丝。经弹簧圈微导管填入5 mm*8 cm弹簧圈，经支架微导管（Marksman）输送支架（Pipelin Flex FED--450-20)并精准释放在颈内动脉交通段至海绵窦段，完全覆盖左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。继续填入1.5 mm*3 cm弹簧圈2枚。最后造影确认:左侧颈内动脉、同侧大脑中动脉、同侧大脑前动脉血流通畅。动脉瘤填塞致密。手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管封堵器封堵，并压迫器持续压迫。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，颈软，四肢肌力肌张力正常。安返病房。手术结束。
图2 全脑血管造影：左侧颈内动脉C6段一动脉瘤，约6.1 mm*5.5 mm，指向后下
图3 5F Navien到达左侧颈内动脉C2段水平部
图4 首枚弹簧圈植入
图5 经Marksman微导管送入Pipeline Flex 450 mm*20 mm密网支架，精准释放
图6 术后造影显示动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉通畅
图7 Dyna CT提示密网支架位置良好
术者思考：
患者既往有蛛网膜下腔出血出血史，发病后曾完善2次全脑血管造影及多次颅脑CTA/MRA未见颅内动脉瘤。3周前因头痛再次就诊，查头部CT平扫两次未见异常，CTA：左侧颈内动脉交通段动脉瘤，约6 mm*5.5 mm大小，形状欠规则。考虑到患者近期明显头痛，动脉瘤较大，形状欠规则；既往有蛛网膜下腔出血史，结合有蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤家族史（大姐及三姐），手术治疗指征明确。
患者有蛛网膜下腔出血史近9年，至2019年9月复查头部MRA未见颅内动脉瘤，今天DSA三维造影所见动脉瘤可能是既往破裂动脉瘤未能发现，也可能是近期迅速生长增大的动脉瘤，也不能排除是颈内动脉夹层动脉瘤可能，所以这类动脉瘤属于不稳定动脉瘤，生长与破裂风险很高。大家一致同意积极干预治疗（开颅夹闭手术或者微创介入治疗），因为患者与家属选择介入治疗并拒绝开颅夹闭手术，此次介入治疗对于动脉瘤腔内填塞弹簧圈或者瘤腔致密栓塞大家都意见一致，部分专家认为双微导管、球囊辅助或者一般的网眼支架辅助弹簧圈致密栓塞即可，部分专家建议密网支架+动脉瘤腔内弹簧圈填塞可能进一步降低动脉瘤远期复发率以及非囊状动脉瘤的近期生长再出血率。我们与患者家属充分沟通后尊重患者与家属的意愿，此病人我们选择了动脉瘤密网支架+动脉瘤瘤腔内弹簧圈填塞这种“双保险”的术式进行栓塞治疗，术后患者一般情况良好，围手术期病情平稳并于术后3天出院，对于此类近期快速生长的动脉瘤“密网支架+弹簧圈填塞”术式希望近期DSA随访与远期DSA随访结果能证实达到临床的一次性治愈率栓塞疗效。
刘爱华
作者简介
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会党建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
