研究背景
颈前路椎间盘切除及融合术（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）后C2-7的Cobb角的改善被认为与JOA评分的改善有关，该结果也提示了在颈椎手术中改善甚至维持颈椎前凸的重要性。而术后颈椎的排列异常同样可能引发邻近节段的退行性变。研究发现C2-7的颈椎矢状面纵轴距（cSVA）与预后相关；而当cSVA>4cm时，可能造成患者颈部疼痛的恶化。
虽然ACDF可以纠正颈椎前凸，但是随着时间的改变，患者的生活环境与方式、对颈椎的自我保护及其他因素都可能造成颈椎前凸的丢失以及cSVA的增加。同时相关研究发现接受ACDF患者存在远期颈椎曲度的丢失：例如在接受大于3节段的ACDF患者中，C2-7的前凸角度在术后可立即由15.58°增加至24.2°，但是1年后该角度又可以降低至16.7°，随着时间进展可造成最终平均7.5°曲度的纠正效果消失。Katsuura等学者研究发现接受多节段ACDF患者有53%出现局部颈椎后凸；Gillis则发现只有单节段ACDF可改善cSVA。另外，相关学者认为T1倾斜角在后凸的发生中扮演重要角色。
总的来看，不同节段ACDF对纠正颈椎曲度的效力、cSVA及其他矢状位参数影响情况以及维持曲度的能力尚缺乏定量数据。因此本文对接受1、2、3节段以上ACDF患者开展了相关研究并进行了比较。
研究方法
研究设计及患者入组
单中心回顾性研究。纳入2009年至2018年间经加州大学旧金山分校脊柱中心诊断为退行性颈椎病的患者，均接受单节段、2节段或3节段及以上ACDF治疗。
纳入标注：1. 大于18岁；2. 退行性颈椎疾病；3，C2-C7间接受单节段、2节段或3节段以上ACDF治疗；4. 前路钢板固定；5. 至少2年随访。
排除标准：创伤、感染或肿瘤等疾病；零切迹融合器或者仅置入cage而没有用钢板。
手术操作：均采用标准的Smith-Robinson入路，植骨方式包括单纯异位自体骨移植或PEEK材料与自体骨融合的方式。具体方式由手术医生自行选择。
影像学评估
影像学评估标准包括：融合节段的曲度（Cobb角）；颈椎曲度（C2-7 Cobb角）；cSVA以及T1 slope（图1）。评估时间包括：术前，术后即刻（1月内），最后一次随访。采集图像方法为矢状位X线图像。本研究中颈椎曲度为前凸记为负值；颈椎后凸记为正值。
图1. 本研究采用的影像学评估参数
研究结果
研究共纳入127位患者。根据单节段、2节段及3节段以上患者分组，3组患者均无明显差异。平均随访时间为43.7月（24-142月）。3组患者cSVA术后即刻增加值为1.94mm，-1.44mm以及7.25mm（p=0.041）；cSVA末次随访增加值为2.97mm，0.70mm以及9.32mm（p=0.026）；末次随访时，2节段ACDF患者的T1倾斜角减少最明显（-0.43°）。单节段和3节段以上的T1倾斜角改变分别降低了2.71°和2.84°。3组患者其他矢状位参数：融合节段前凸程度、cSVA以及T1倾斜角从术后至末次随访均无明显降低。3节段以上ACDF组具有最大的颈椎前凸曲度纠正能力（较术前前凸增加4.70°），单节段和2节段ACDF组分别较术前前凸增加1.62°与2.51°；但在末次随访与术后即刻进行比较时，发现除了2节段ACDF可维持C2-7的颈椎前凸曲度（-2.16°，即前凸增加2.16°），单节段（-0.84°，即后凸增加0.84°）和3节段以上（2.0°，即后凸增加2.0°）均出现不同程度的前凸曲度丢失（p=0.008）。线性回归提示T1倾斜角与C2-7前凸的丢失有显著相关性（p=0.0016），术后即刻T1 slope越大，之后颈椎前凸丢失越小。
图2. 本研究的流程图
表1. 本研究一般资料
表2. 根据ACDF节段分组的资料分析
表3. PEEK材料和自体骨移植在末次随访时的相关参数比较
图3. 相关矢状位参数在术前、术后即刻及末次随访的比较
表4. 单节段、2节段与3节段以上ACDF组术前与术后即刻的颈椎矢状位参数对比（即刻纠正能力）
表5. 单节段、2节段与3节段以上ACDF组术前与末次随访的颈椎矢状位参数对比（远期纠正能力）
表6. 单节段、2节段与3节段以上ACDF组术后即刻与末次随访的颈椎矢状位参数对比（维持能力）
图4. 线性回归提示T1倾斜角和颈椎曲度丢失之间的相关性
研究结论
虽然3节段以上ACDF纠正颈椎曲度能力较强，但与单节段和尤其是2节段ACDF相比，可造成cSVA的显著增加，同时远期造成显著的颈椎曲度丢失。T1倾斜角与C2-7前凸曲度丢失相关性明显，术后即刻T1 slope越大，远期丢失越小。对于需要行多节段ACDF患者，这些因素都应该考虑到。总体来看，2节段ACDF无论对纠正或维持曲度、改善cSVA都是有利的。
（复旦大学附属华山医院 赵剑斓 报道）
作者点评
谢嵘主任医师：
颈椎病的治疗中，颈椎曲度是需要考虑的重要因素。同时，颈椎矢状位参数也是值得引起重视的，这些均与患者远期生存质量相关。ACDF术式在颈椎病的治疗中被广泛采用，不断可以减压融合，也有助于纠正颈椎的前凸。但不同节段ACDF纠正颈椎曲度的能力研究较少，能否就像类似SPO、Ponte、PSO截骨具有不同的定量纠正脊柱后突能力一样，对不同节段ACDF纠正颈椎曲度进行定量的分析？同时远期很多患者会发生颈椎曲度的丢失，在维持颈椎曲度的效力上也缺乏相关的报道。因此我们与UCSF Dean Chou教授合作，分析了UCSF单中心行ACDF病例的资料，开展了相关定量研究，发现在颈椎病的治疗中，3节段及以上ACDF虽具有较强的纠正颈椎曲度能力，但远期曲度丢失同样明显，且会增加cSVA，可降低患者生活质量。而2节段ACDF是个不错的选择，如在疾病治疗许可的范围内，尽可能选择2节段ACDF。同时需注意术后即刻的T1 slope。T1S越小，意味着远期曲度丢失越明显，需引起注意。
作者简介
谢嵘 主任医师
复旦大学附属华山医院
复旦大学附属华山医院主任医师、副教授、硕士生导师
中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会全国委员
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会全国委员
中国细胞生物学学会细胞治疗与应用分会全国委员
中国医师协会骨科专业学院CCSO脊柱显微专业委员会全国委员
上海市医学会神经外科学分会脊髓脊柱组委员兼秘书
上海市中西医结合学会神经外科专业委员会常务委员
2013年起跟随车晓明教授开展神经脊柱临床工作。擅长各类脊髓肿瘤、神经脊柱疾病、颅颈交界肿瘤与畸形的开放及微创手术治疗
复旦大学上海医学院授课副教授，开设本科生课程“颅颈交界外科学”
从事脑脊髓保护的分子机制研究，发表SCI文章30余篇，主持国家自然科学基金项目4项，科技部国家重点研发项目子课题1项。荣获2016年度上海市神经科学学会青年科学家奖。入选华山医院优秀人才培养计划（华菁奖及华英奖）各1项。指导硕士研究生6名
国家自然科学基金通讯评审专家，国家科技专家库及上海市科技专家库在库专家
