大脑中动脉长段重度狭窄的Enterprise支架Off-label应用 - 脑医汇 - 神外资讯

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病情简介

患者，男性，72岁，因“发作性左手无力5月余”于2020年5月18日收住我科。

现病史：患者5月余前无明显诱因突发左手精确活动差，表现为打麻将时无法准确摸牌，持续约3-5个小时后缓解，患者第3天就诊于当地医院，测血压180/110 mmHg，行头部CT检查：急性脑梗死（未见报告）。给予对症输液治疗，9天后出院。后患者行头颈部CTA+CTP（2020-4-23）检查：右侧颈内动脉显示纤细浅淡，可见多发不规则狭窄、欠连续，左侧颈内动脉虹吸段粗细不均，双侧大脑前、中动脉可见多发不规则狭窄，右侧椎动脉显示纤细不清；右额颞顶、右侧小脑TTP、MTT延长，CBF减低，CBV基本正常。给予保守治疗，此后患者该症状间断出现，表现形式基本一致，无明确发作间隔。为行进一步治疗，以“颈内动脉狭窄“收入我科。

既往史：高血压病史5月余，血压最高180/110 mmHg，口服氯沙坦钾50 mg qd控制血压，血压控制一般；高脂血症病史。

查体：生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。

辅助检查：头颈部CTA+CTP（外院，2020-4-23）：右侧颈内动脉显示纤细浅淡，可见多发不规则狭窄、欠连续，左侧颈内动脉虹吸段粗细不均，双侧大脑前、中动脉可见多发不规则狭窄，右侧椎动脉显示纤细不清；右额颞顶、右侧小脑TTP、MTT延长，CBF减低，CBV基本正常。

术前诊断：

1.颈内动脉闭塞(右侧)；2.椎动脉狭窄(右侧)；3.脑血管狭窄(多发)；4.高血压；5.高脂血症；6.动脉粥样硬化；7.脑梗死；8.吸烟史

图1 MR提示存在陈旧性脑梗死，无新发梗死

图2 造影见右侧颈内动脉起始处闭塞，闭塞处圆钝，可见自发再通后纤细扭曲血流，返流血较长，可达岩骨段-海绵窦段移行处

图3 通过前交通及后循环软膜支代偿，后交通未见明确开放，代偿情况可

手术适应症：

反复发作，标准内科治疗效果不佳

影像学提示颈内动脉重度狭窄-闭塞

无明确手术禁忌症，家属手术意愿强烈

手术难点

微导丝、微导管能否于海绵窦段前进入真腔

颈内动脉起始处机化血栓坚韧程度，是否需复合手术开通

管腔内机化血栓顺应性，球扩之后能否稳定，是否需植入支架

手术是否会对目前代偿情况产生影响

再闭塞情况……

图4 TOF像显示岩骨段慢血流

图5 眼段可见正常管腔，血管负性重构

图6 M1段血管存在

手术器械：

5F MPA1造影管

泥鳅导丝

8F Envoy导引导管

Excelsior SL-10微导管

史赛克Synchro200 cm、300 cm、Transcend200 cm微导丝

Pilot50微导丝

Boston Scientific Ultra-soft 2.0 mm×20 mm球囊

Cordis Aviator Plus 4.0 mm×20 mm球囊

Abbott Vascular XIENCE Xpedition 4.0 mm×23 mm支架

Boston Scientific Wallstent 7 mm×40 mm支架

手术过程：

患者取平卧位，全麻满意后，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入8F动脉鞘，超滑泥鳅导丝、5FMPA1、8FEnvoy同轴送入右侧颈总动脉，撤出造影管及泥鳅导丝，造影见右侧颈内动脉起始处闭塞，远端返血可及岩骨段。调整导引导管方向朝向闭塞血管，泥鳅导丝尝试无法进入残端，残端质韧，更换Pilot微导丝携带SL-10微导管进入颈内动脉开口，更换Synchro微导丝尝试选入血管腔失败，遂更换Pilot微导丝配合微导管钻行，多次调整角度观察微导丝行进路线。至岩骨段见微导丝进入假腔，微导管固定，尝试再次跟入第二根微导丝，于C1开口处无法进入，遂留取路图，回撤微导管及微导丝至C1中段，躲开路图下微导管影，更换Transcend微导丝再次尝试进入真腔。跟入微导管，撤出微导丝，微量造影明确微管位于真腔内，交换Synchro300cm微导丝进入远端大脑中动脉。Ultra-soft 2.0 mm×20 mm球囊由海绵窦段依次扩张至颈内动脉开口，造影见血管前行血流出现，血管管腔形态差。更换Aviator Plus 4.0 mm×20 mm沿岩骨段依次扩张至颈内动脉开口，再次造影见C1开口及岩骨段-海绵窦段交界处血管狭窄，其余血管管腔光滑。沿微导丝送入XIENCE Xpedition 4.0 mm×23 mm支架释放于岩骨段-海绵窦段交界处，C1释放Wallstent 7 mm×40 mm。造影见正向血流通畅，支架贴壁良好。CT未见出血，观察10分钟再次造影血流稳定，遂结束手术，患者麻醉清醒后平车送回病房。

图7 Pilot结合SL-10通过C1开口质韧的闭塞段

图8 反复尝试无法顺利前进，Pilot在机化血栓内钻出一条路径

图9 反复尝试下微导管终于在岩骨段水平进入真腔

图10 由远及近依次使用2.0 mm的球囊扩张

图11 扩张后见正向血流出现，但管腔情况不理想

图12 使用4mm球囊再次扩张全段血管，此时正向血流已明显改善，但发现C1及岩骨段-海绵窦段交界处存在狭窄，再次扩张后狭窄改善不理想

图13 于海绵窦段-岩骨段交界处植入球扩支架一枚，展开过程球囊充盈受限明显，颈内动脉开口处植入自膨支架一枚

图14 造影可见颈内动脉血流稳定

术者思考：

颈内动脉闭塞（ internal carotid artery occlusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO），有短暂性脑缺血发作或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。颈内动脉慢性闭塞性疾病是此前定义为无需治疗或无法治疗的疾病之一，但近年来随着研究的深入，逐渐作为一个热点受到大家的关注。

能否进入真腔以及从哪一段进入真腔是该手术成功与否的关键，对于本例手术而言，返流血隐约可见至岩骨段-海绵窦段交界处，有较为充足的操作空间。但在操作过程中需注意切勿冒进，需多角度明确微导丝、微导管是否真正进入真腔，以避免假腔不断扩大甚至导致真腔闭塞、原有代偿消失等情况。“步步为营”的策略有的时候并非优选，反而适时回撤微导管、微导丝，更换扭控性、循迹性更好的导丝进行重新选择是一种不错的策略。本例患者术中拟使用双导丝技术，但无奈单一导丝无法通过C1闭塞段。此类影像上较为圆钝的闭塞，往往质韧，导丝通过难度大，泥鳅导丝、V18、造影管均可作为有效的尝试，但需注意导丝的朝向，警惕刺破颈内动脉，这类情况复合手术是很好的选择。而以夹层为主的闭塞，开口的通过相对会容易一些，复合手术的优势相对不会那么明显。

闭塞病变再通手术过程中血流和栓子的控制是一个难点，对于本例患者而言，近端血流控制应该是一个不错的方案，但因为材料受限，术中未能使用MOMA。患者闭塞段血管腔内主要以机化血栓为主，球囊扩张过程中栓子脱落风险相对较低。

颈内动脉慢闭开通手术目前仍在不断发展与研究之中，我们希望在未来OCT、IVUS、血管内镜等技术能越来越多的应用于此类患者的评估与治疗之中，希望更多的患者能从中获益。

刘爱华

作者简介

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国医师协会科普分会神外专委会主任委员

中国青科协生物医药常务秘书长

北京医师协会神经介入分会秘书长

北京医师协会神经介入分会青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。

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