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主诉：头痛、头晕伴恶心、呕吐2天。

现病史：2天前患者无诱因出现头痛不适，以前额及头顶部闷胀痛为主；并有头部晕沉不适，伴恶心呕吐，为胃部内容物；无意识障碍及肢体抽搐等症状（未予治疗）；完善头颅CT（2020-05-1外院）蛛网膜下腔出血，给予药物治疗；完善头颈CTA（2020-05-2天坛医院）左侧颈内动脉后交通动脉瘤；现为进一步治疗以“颅内动脉瘤”入我院。

既往史：1年前患“高血压”，最高170/100 mmHg，间断服用控制血压药物（氨氯地平片），否认冠心病、糖尿病史。

个人史：偶尔吸烟及饮酒

体格检查：血压 135/87 mmHg，心肺腹未见明显异常。

神经科查体：神志清楚，言语基本清晰流利，双侧瞳孔圆型，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢体肌力5级，腱反射对称引出，感觉、共济查体未见异常，颈亢进（+），双侧Babinski征（-）。

辅助检查

血常规、血生化、凝血四项未见明显异常

心电图、胸片未见明显异常

新冠肺炎筛查合格

术前影像学检查

图1 天坛医院头颅CT

图2 天坛医院头颅CTA

术前诊断

1、颅内动脉瘤（左侧颈内动脉后交通段）

2、高血压

手术指征

1、患者蛛网膜下腔出血

2、颅内动脉瘤再次破裂风险较大

3、头颅影像学支持

手术风险

路径迂曲，动脉夹层，栓塞过程中动脉瘤破裂

急性、亚急性支架内血栓形成

穿支动脉闭塞

动脉瘤栓塞后占位效应

手术材料

导引导管（Codman 6F Envoy）

微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）

弹簧圈微导管（Echelon--10）

支架微导管（Prowler Select Plus）

手术过程

全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良 Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F造影导管（MPD Codman）行脑动脉造影，左侧颈内动脉后交通动脉瘤呈分叶状两个动脉瘤，撤出造影导管；经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman6 6F Envoy）到达左侧颈内动脉岩段，微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）带领支架微导管（Prowler Select Plus）到达左侧大脑中动脉M1段（备用），退出微导丝。微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）带领弹簧圈微导管（Echelon--10）到达左侧后交通动脉瘤内，退出微导丝。多角度投射下经弹簧圈微导管依次对分叶状两个动脉瘤填入弹簧圈数枚，间断造影确保左侧颈内动脉及远端血流通畅，左侧颈内动脉造影确认:左侧后交通动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅，考虑患者蛛网膜下腔出血急性期，暂时未给予支架辅助置入，手术结束。

图3 术中造影可见患者左侧后交通动脉瘤为两个，呈分叶状

图4 将弹簧圈微导管塑性后先到达左侧后交通动脉瘤内较小动脉瘤，并经微导管弹簧圈栓塞瘤颈

图5 待较小动脉瘤填塞满意后，将微导管超选到达左侧后交通动脉瘤内较大动脉瘤进行栓塞，注意动脉瘤瘤颈的栓塞

图6 多角度在空白路途下栓塞动脉瘤，造影显示瘤体栓塞完全

图7 术后造影，左侧后交通动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅

急性期颅内分叶状动脉瘤与形态规则的单囊状动脉瘤相比，治疗起来更加困难，手术风险更大:由于动脉瘤的瘤壁较薄且多凹凸不平，瘤壁细胞凋亡的水平较高，术中栓塞弹簧圈的过程中，弹簧圈穿破动脉瘤壁导致动脉瘤破裂引起颅内出血的风险大；同时术中栓塞分叶状动脉瘤前，要对动脉瘤形态多方位观察。栓塞前造影和重建所获得的动脉瘤及载瘤动脉资料，一定要详细、多角度地测量各个分叶的数据，谨慎选择各种型号和尺寸的弹簧圈，对多个分叶可拟定合理的拆分或组合方案进行栓塞。该病例在两个分叶动脉瘤均致密填塞后显示载瘤动脉通畅，考虑动脉瘤急性期暂未给予支架辅助置入。