病例和治疗过程
患者, 68岁男性,因“头晕1年加重1周”为主诉入院。患者于1年前头晕,近1周头晕加重,双下肢无力,走路向一侧偏,为求进一步诊治来院。
既往史:高血压病史5年,2型糖尿病10年。
查体:血压170/100mmHg,心肺未见异常。专科情况:神志清,精神萎靡,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,无眼睑下垂,余颅神经未见异常。四肢肌力、肌张力正常,双侧病理征(—)。MRS评分:0分。
入院后完善头颅核磁检查未见明确新发梗死灶。
进一步完善头颈部CTA示:基底动脉次全闭塞,右侧椎动脉起始部中重度狭窄,左侧椎动脉发育不良。
CTA示:左侧椎动脉起始部狭窄,颅内段V4以远不显影。
CTA示右侧椎动脉为优势侧,起始部中重度狭窄。
术前诊断
1.基底动脉次全闭塞
2.右侧椎动脉起始部中重度狭窄
3.左侧椎动脉发育不良
4.高血压3级 (极高危)
5.2型糖尿病
手术预案
择期给予基底动脉次全闭塞闭塞血管内支架成形术及右侧椎动脉起始部支架血管内成形术,术前给予双抗及强化降脂治疗,控制血压、血糖。
手术风险
1.基底动脉狭窄支架血管成形术,手术风险高,球囊扩张及支架成形时有引发基底动脉穿支闭塞,进而引发脑干梗塞,病人昏迷甚至死亡。
2.该患者基底动脉为次全闭塞,导丝通过最狭窄段容易引发夹层,导致基底动脉急性闭塞,进而使手术进程变得更加艰难。
3.右侧椎动脉起始部中度狭窄,左椎发育不良,干预基底动脉导引导管必须通过右侧椎动脉开口,因此术中有椎动脉起始部斑块脱落栓塞,导致基底动脉急性闭塞可能。
手术过程
1.全麻下穿刺右侧股动脉置入6F动脉鞘,完善DSA检查进一步明确术前诊断。
2.右侧椎动脉起始部中度狭窄,术中使用Synchro0.014*300cm神经血管导丝越过右侧椎动脉起始部,使用4.0*20球囊扩张狭窄部,撤出球囊,进一步跟进6F导引导管于V1末端。
3.用Synchro0.014*300cm神经血管导丝越过基底动脉狭窄段,达到P3段,用3.0*15mm球囊扩张狭窄段。
4.撤出球囊导管置入plus导管,沿支架导管置入4.0*16mmEnterprise二代支架,覆盖病变,造影示血流通过良好。
5.沿导引导管送入4.5*15川普支架于右侧椎动脉V1段,回撤导引导管于右侧锁骨下动脉与右侧椎动脉开口处,回撤支架导管并覆盖右侧椎动脉开口狭窄处,连接压力泵,释放支架,造影见血流通畅。
6.术中沿导引导管用20分钟持续缓慢注射替罗非班20ml,再次造影仍血流通畅,撤出导管,术毕。
术中支架置入前
支架置入术后图如下
术者体会
1.术中使用球囊扩张椎动脉起始部,再置入导引导管,有斑块脱落引发远端栓塞风险,但此时置入椎动脉起始部支架,对导引导管到位右椎动脉增加难度,而且还有支架移位风险。
2.在基底动脉狭窄支架成形术后,沿导引导管使用木马技术(常州市一彭亚教授首创定义),完成右侧椎动脉起始部支架成形术,可有效避免支架到位困难及支架移位风险。
3.基底动脉狭窄选用Enterprise二代支架,贴壁性好,支撑力强,显影性及到位性好,减少基底动脉穿支事件发 。
4.术中术后替罗非班使用降低术中栓塞事件及术后再闭塞发生率。
专家点评
1.本例患者系椎基底动脉串联病变,基底动脉次全闭塞。虽经内科规范药物治疗后仍有症状发作,具备介入治疗适应症。
2.本病例难点在于导丝能否安全通过基底动脉狭窄病变部位,术者采用单导丝技术顺利通过病变,但因患者狭窄病变较重,若采用微导丝配合微导管技术通过病变,可能更为合理及安全。
3.本例基底动脉次全闭塞,术者使用3.0直径的球囊直接扩张成型,虽然未出现夹层等并发症,但类似病变可能采用小球囊逐级预扩张会更安全,当然也会增加手术操作时间及风险。
4.本例患者入路串联狭窄,术者先用球囊扩张右椎起始部后跟进导引导管,完美处理颅内病变后,采用木马技术输送椎动脉支架到位,避免了支架外径对血管内斑块的袭扰,避免斑块脱落。
术者介绍
于淼
大连瓦房店市中心医院 神经外科
副主任医师
点评专家
苏凡凡
第967医院神经介入科
主任医师