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病情简介
患者，女，74岁
主诉：体检发现颅内动脉瘤6个月。
现病史：患者6个月前体检时发现左侧颈内动脉交通段动脉瘤，患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，患者为进一步就诊，以“颅内动脉瘤”入院。
既往史：高脂血症病史7年，目前口服瑞舒伐他汀钙片 10 mg Qn，肠息肉切除术后5年。
体格检查：
心肺腹未见异常、神经系统查体未见异常。
辅助检查：
血常规、血生化、凝血四项未见明显异常
心电图、胸CT未见明显异常
头颅CTA：左侧颈内动脉交通段右壁局部管壁囊状突出，右侧眼动脉起始处局部管腔膨隆，右侧颈内动脉床突段局部管壁小突起，动脉瘤待除外，双侧胚胎型大脑后动脉。
图1 头颅核磁未见明显异常（2019-11-01）
图2 头颅CTA（2019-12-18）
术前诊断：
左侧颈内动脉多发动脉瘤
右侧颈内动脉多发动脉瘤
高脂血症
手术方案：
左侧颅内动脉瘤密网支架置入术
术前用药：
阿司匹林肠溶片 100 mg qd （6个月）
硫酸氢氯吡格雷 75 mg qd （6个月）
阿托伐他汀钙片 20 mg qn （6个月）
手术风险：
1.动脉瘤破裂出血；
2.支架内急性或亚急性血栓形成；
3.脑梗塞，迟发出血；
4.入路血管损伤。
手术材料:
6F Cook长鞘
导引导管5F Navien
微导丝（Synchro 0.014 in＊200 cm）
支架微导管（T-track）
密网支架Tubridge （4.5x20 mm 4.5x25 mm）
手术过程
全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良 Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。150 cm超滑泥鳅导丝带领5F单弯造影管分别行左侧椎动脉、双侧颈总动脉正侧位造影及双侧颈内动脉三维旋转造影，结果显示:左侧颈内动脉C6段动脉瘤；右侧颈内动脉C5-C6段多发动脉瘤。向患者家属交代病情，考虑左侧颈内动脉C6段动脉瘤形态不规则，家属要求行左侧颈内动脉多发动脉瘤密网支架置入术。150 cm超滑泥鳅导丝携 6F Cook长鞘及125 cm多功能造影管进入左侧颈内动脉C1段，Cook长鞘接高压肝素生理盐水持续滴注。撤出多功能造影管，150 cm超滑泥鳅导丝携5F Navien导引导管经Cook长鞘进入左侧颈内动脉，调整管头位置满意，管腔接高压肝素生理盐水持续滴注。路图下，Synchro-14微导丝携T-track支架微导管经Navien导引导管进入左侧大脑中动脉，调整管头位置满意，管腔接高压肝素生理盐水持续滴注。经 T-track微导管送入Tubridge 4.5x20 mm支架一枚，调整位置满意后释放，即刻造影显示动脉瘤瘤腔内造影剂滞留效果欠佳，载瘤动脉通畅。经T-track支架微导管送入Tubridge 4.5x25 mm支架一枚，调整位置满意后释放，即刻造影显示动脉瘤瘤腔内造影剂滞留明显，载瘤动脉通畅。遂结束手术。
图3 左侧颈内动脉及右侧颈内动脉多发动脉瘤
图4 左侧颈内动脉动脉瘤形态不规则
图5 经T-track微导管送入Tubridge 4.5x20 mm支架一枚，动脉瘤瘤腔内造影剂滞留效果欠佳，再次送入Tubridge 4.5x25 mm支架一枚
图6 造影显示动脉瘤瘤腔内造影剂滞留明显，载瘤动脉通畅
图7 Dyna CT提示密网支架位置良好
术者思考：
该患者为双侧颈内动脉多发动脉瘤，患者发病后比较焦虑，经过多次随访以及头颅CTA对比可见右侧动脉瘤直径小于3 mm，可继续观察，暂不处理，左侧多发动脉瘤有明显增大趋势，直径大于5 mm，且眼动脉段上段动脉瘤可见子囊，这是我们对左侧多发动脉瘤介入治疗的指征。
对于单发动脉瘤，支架辅助弹簧圈栓塞、双微管弹簧圈栓塞以及球囊辅助弹簧圈栓塞均能起到很好的效果，但该患者是位于同一节段的多发动脉瘤，如果采取常规支架辅助弹簧圈栓塞方法在双侧操作会存在很大干扰，而且复发率高，若采用神经外科动脉瘤夹闭的方法也存在一定难度，因此介入治疗仍是首选，而且首选密网支架治疗。
Tubridge是首个获批上市的国产血管重建装置，适用于颈内动脉及椎动脉的动脉瘤患者。Tubridge支架为镍钛合金编织自膨式支架，直径为2.5-6.5 mm，(直径在4 mm及以上的支架采用64根丝编织保证了支架的金属覆盖率)，长度为10-45 mm。Tubridge支架较柔软更容易适应远近端血管跨度大的病变，支架两端有喇叭口设计，有利于支架在血管中的锚定、减少支架异位，Tubridge支架可以真正回收再释放，回收指的是可以从患者体内将其整个系统回收，然后再次进入并释放。
该患者在术中我们先放置一枚Tubridge 4.5x20 mm，计划将密网支架推密，但支架出现了短缩，这也说明虽然Tubridge与Pipeline相比更加柔软、操作更加便捷，但在支撑性、短缩率上与Pipeline还是有一定差距，因此在操作上应更加小心谨慎，在放置第一枚密网支架后造影发现动脉瘤瘤颈覆盖不佳，因此与家属沟通后再次放置Tubridge 4.5x25 mm，我们认为局部放置双层密网支架对于此患者可能会起到更好的疗效。患者需长期口服双抗治疗，需要进一步密切随访，观察双层密网支架是否能提高动脉瘤的治愈率以及抗血小板药物是否对患者对侧微小动脉瘤有保护作用。
刘爱华
作者简介
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会党建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
