脑医咨询第七期【患者直播课】特邀复旦大学附属华山医院神经外科主任医师胡杰教授，为大家带来 “顽固性慢性疼痛的外科治疗”。点击观看录播>>

什么是疼痛？

疼痛的分类

按疼痛持续时间

根据疼痛的发生部位

痛觉的传导通路

外科治疗疼痛的方法

① 典型三叉神经痛：发作性、骤发骤停的放射性点击样剧痛，呈针刺、刀割、撕裂或烧灼样，历时数秒至数分钟，大多数不超过2分钟。半数以上患者有“扳机点”，疼痛的部位仅限于三叉神经分布的区域。神经系统检查一般无异常体征。

② 不典型三叉神经痛：在持续性疼痛基础上，有阵发性加重，也可表现为阵发性麻木，无“扳机点”，可以进行手术，但效果较典型三叉神经痛效果差。

原发性三叉神经痛：病因尚不完全清楚。比较公认的理论是由于三叉神经根入脑干处存在髓鞘缺失，受到血管长期压迫后神经纤维形成假“突触”，传入和传出冲动之间形成“短路”所致。

继发性三叉神经痛：通常由于侵犯三叉神经根的颅内某些器质性病变所致，如位于桥小脑角和中颅窝的某些肿瘤、血管畸形、动脉瘤、囊肿等，以及三叉神经炎症、多发性硬化、脑干脑炎以及卵圆孔狭窄等骨质发育异常都会继发三叉神经痛。

首选卡马西平，约70%的患者服药后疼痛能够缓解，但不能根治，常随着疗效不断下降而不得不增加服药剂量，部分患者（约30%）出现头晕、嗜睡、白细胞下降、肝功能损害及过敏性皮疹等副作用。

其他药物有苯妥英钠、七叶莲、巴氯芬等。

包括经皮穿刺射频热凝术、球囊压迫疗法、伽马刀治疗、神经阻滞或封闭疗法等。

优点：创伤小、尤其适用于高龄、身体状况差、不能耐受或不愿接受微血管减压手术的患者。

缺点：术后遗留不同程度的面部麻木等症状，有一定的复发率。

优点：是目前治疗原发性三叉神经痛远期疗效最好的方法，是一种针对病因的治疗。根治的可能性较高，约80%-90%的患者通过微创开颅显微血管减压术，获得长期的缓解。

现代显微外科手术后出现面部麻木、听力下降、面瘫、脑脊液漏、感染、出血等并发症的比例较低（＜5%），死亡率也很低或接近于零（＜0.5%）。

缺点：不适用于高龄体弱、有严重器质性疾病、凝血功能障碍等情况的患者。

主要副作用：毁损区域相对应的节段性感觉减退或缺失，但由于大多数患者术前该区域已经存在不同程度的感觉障碍，因此这一副作用对于术后患者影像较小。

其他可能发生的副作用：包括手术侧深部感觉障碍、肌力减退、括约肌障碍、感染、出血、脑脊液漏等临床发生率较低，通常＜5%，并且大多数患者可以逐渐恢复。

• 臂丛神经撕脱伤后疼痛

• 脊髓或马尾神经损伤后疼痛

• 幻肢痛、残肢痛

• 肿瘤侵犯神经丛或神经根以及周围神经所致的神经源性疼痛

• 疼痛合并痉挛状态等

病情：患者男性， 64岁，因“右上肢臂丛神经损伤后疼痛10年，加重1年”入院，伤后曾进行臂丛神经移植手术。多种药物难以控制。

治疗：患者入院后行脊髓背根入髓区毁损术，术后25个月随访，患者疼痛评分始终保持在0分，手术侧的上肢浅表感觉消失，但肢体肌力和深感觉没有明显受损，生活质量明显提高。

病情：患者男性，35岁，因“顽固性幻肢痛1年”入院。患者约2年前因机器拉伤左上肢，不得已行截肢手术，1年前开始出现幻肢痛，为刀割样、过电样等，严重影响生活质量及睡眠，依赖阿片类药物地佐辛止痛，每6小时左右直射1次。术前疼痛评分9分。

治疗：患者行脊髓背根入髓区毁损术后，当日幻肢痛消失，疼痛评分为0分，无肢体肌力减退、无大小便障碍，术侧下肢略有踏空感，但对日常行走没有明显影响。患者停止服用所有止痛药物。

随访患者下肢行走踏空感基本消失，目前经常锻炼跑步5公里/天。

Nguyen等报道MCS治疗中枢痛可以使大约40%-60%以上患者的疼痛得到缓解。

Sindou等作者报道127例MCS手术脑卒中后疼痛和三叉神经源疼痛患者中，术后1年以上疼痛缓解超过50%，约2/3。

并发症：癫痫、感染、硬膜外/下血肿、刺激装置相关问题等，但总体发生率低，通常不会对患者造成严重影响。

优点：具有可逆性、可调节、创伤小及并发症少等优点。

病情：患者男性，67岁，脑梗病史5年余，左侧躯体疼痛4年余。

5年前因房颤引发脑梗，当时肢体运动感觉功能症状不明显，约1年后出现左侧躯体疼痛，以肩背部、肋部以及臀部为主，同时伴有较明显的紧缩不适感。

经多种阵痛药物治疗后，效果不佳。3年前曾在其他医院做过双侧扣带回毁损术，无效。

治疗：入院后检查，表现为痛侧肢体浅感觉轻度减退，行MCS术后临时刺激，患者疼痛基本缓解，但紧缩不适感变化不大，术后能够行走的时间较术前明显延长，患者对效果较满意，要求进行二期植入。

二期术后患者总体感觉疼痛明显减轻，但紧缩不适感仍然存在。

可以分阶段来进行，先做一个测试（临时植入测试阶段体验治疗），先植入电极，不植入刺激器，这样成本较低，经过5-7天的测试，一般不超过10天。如果效果好，则进入第二期的手术，永久的植入刺激器。

具有可逆、微创，可在体外进行系统参数调整，在预设范围内患者可进行自我管理。

病情：患者男性，31岁，车祸后外伤致截肢5年，左下肢残肢严重疼痛4年，服用盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚、曲马多、加巴喷丁等多种药物控制效果不好。

治疗：先给予一期的电极测试，显示覆盖的范围不是特别理想，二期植入的时经过范围调整，患者手术成功，疼痛明显降低，由术前疼痛评分的8-9分，降至2-3分。

病情：患者男性，32岁，左下肢严重疼痛1年。1年多前从3米高处摔下，脊髓损伤伴随双下肢活动障碍，大小便失禁，肾功能衰竭，横纹肌溶解症，右侧顶部蛛网膜囊肿，脾脏破裂，左侧肾脏梗塞。行脊柱内固定术后，双下肢截瘫。术前每天3次口服阿片类药物，难以控制疼痛。

持续性疼痛部位：左侧两侧膝盖上大腿1/2处，烧灼痛。

爆发性疼痛部位：左右两侧大腿以及左右两侧后腰，刺痛，一天十余次，每次持续10秒左右。

治疗：患者术中测试疼痛部位全覆盖，回病房低频刺激2天后，对疼痛压制无效，改用高频电刺激，患者左右后腰、大腿爆发痛获得改善，左右膝盖及大腿的持续性疼痛也得到改善。

① 可以显著减少用药剂量，减少不良反应，提高耐受性；

② 可以实现微量精准的持续稳定给药。

✦ 出现晚期癌症疼痛症状的患者，最少预期寿命＞3个月

✦ 因镇痛药物毒性或镇痛效果不满意，而无法耐受传统疼痛治疗的患者

✦ 脊髓电刺激等其他疗法失败的顽固性疼痛患者

病情：患者男性，57岁，5年半前突发丘脑右侧脑梗，左侧肢体偏身后遗症疼痛由面部至足底，后逐渐减轻。

2年半前因车祸导致髌骨骨折，脚趾骨折，3次骨科手术后偏身疼痛复发，脚趾疼痛尤为突出。

服药各类镇痛药均无效，日服加巴喷丁由3片增加至9片，仍旧控制欠佳；使用TMS治疗无效；使用10mg吗啡针剂注射于下肢止痛无效；SCS测试反馈不理想。

治疗：考虑到患者经加巴喷丁、TMS、SCS的神经治疗无效，决定改为鞘内药物泵植入术：

总结