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血流导向装置治疗未破裂巨大型M1动脉瘤
Marte van Keulen, MD
Yin C. Hu, MD
美国俄亥俄州克利夫兰凯斯西储大学医院
编译：
贺剑绗 山西医科大学第一医院
审校：
郭 庚 山西医科大学第一医院
该病例为一位46岁女性，使用2枚血流导向装置结合弹簧圈栓塞治疗右侧M1未破裂巨大型动脉瘤。
患者女性，46岁，无明显既往病史，右眼球后部憋胀感进行性加重数月。患者还出现了短暂的左侧面瘫和持续1分钟的意识状态改变，均自行消失。
头颅CT示右侧额颞部占位，因此患者行头颅MRI检查并转诊至我院。MRI示右额叶一个非常小的梗死灶，最可能的原因是动脉瘤腔内血栓引发的栓塞，这也可能是患者面瘫的原因
MRI示右侧巨大型动脉瘤，建议行全脑血管造影。
DSA示右侧MCA动脉瘤，颈宽13mm，大小29x22mm。
选择方案：血流导向装置（Pipeline Flex Device，Medtronic）置入联合弹簧圈栓塞。
此手术旨在通过血流变化来改变动脉瘤内血栓形成/血栓溶解的平衡，随后在数月的缓慢过程中闭塞动脉瘤。
联合弹簧圈栓塞的原因：血栓溶解过程中的炎症反应导致动脉瘤破裂风险增加。与小型动脉瘤相比，此动脉瘤治疗前的破裂风险已经很高，因此对于这个特殊病例，炎症反应带来的额外破裂风险是不安全的。
血管内介入治疗
支架辅助弹簧圈栓塞：此治疗方案动脉瘤复发风险非常高，动脉瘤完全闭塞率非常低。
外科手术
动脉瘤近端或远端阻断后搭桥：这是血管内介入治疗合理的备选方案。虽然前期并发症发生率较高，但远期效果稳定。
动脉瘤夹闭：由于此动脉瘤的大小和瘤颈包绕M1，夹闭在技术上不可行。
解剖
前循环和后循环
右侧ICA正位造影
右侧ICA侧位造影
仰卧位，右侧股动脉入路。
超选右侧ICA进行血管造影。
从M1远端开始，越过动脉瘤颈套叠释放两枚血流导向装置，在M1近端结束。
弹簧圈栓塞动脉瘤。
术后DSA示ICA、ACA和MCA均血流通畅。动脉瘤内可见微弱的血流，这与血流导向装置手术预期一致。
术后第2天，头颅MRI示右侧基底节区弥散受限，患者出现左侧偏瘫。
术后第6天，患者出院行康复治疗。
由于血流导向过程预计耗时数月，动脉瘤长期结局有待确定。
随访期间，患者迟发性小梗死症状已显著恢复：左侧面瘫消失，左上肢肌力仍为0级，左下肢肌力从0级恢复至4级。
点睛之笔
pipeline置入后栓塞弹簧圈的数量很重要，过多的弹簧圈可能会产生一个太容易形成血栓的环境，过少的弹簧圈可能会因为炎症反应引起更大的破裂风险。
注意血流导向装置置入后发生迟发性颅内出血的风险。
对于这样的巨大型宽颈动脉瘤没有一种完美的治疗方案，我们建议在专业的脑血管会议上讨论此类病例。
确保不能失去进入第一个pipeline的通路，因为很难再次超选进入。
病例讨论
从这个病例中可以汲取重要的一点：每个患者都需要进行个体化评估，从大量的备选手术方案中确定可能最佳的治疗方案。
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l Medtronic website: Brain Aneurysm Therapies - Pipeline Flex embolization device.
l Hu YC, Deshmukh VR, Albuquerque FC, Fiorella D, Nixon RR, Heck DV, Barnwell SL, McDougall CG (2014). Histopathological assessment of fatal ipsilateral intraparenchymal hemorrhages after the treatment of supraclinoid aneurysms with the Pipeline Embolization Device. J Neurosurg. 2014 Feb;120(2):365-74.
