To Improve Sometimes
病史汇报：
患者男，69岁
主诉：右椎动脉支架植入术后2年，发现右椎动脉再狭窄2天。
现病史:患者2年前因头晕伴行走不稳于当地医院就诊，后行CTA发现右椎动脉V1段狭窄，左椎动脉闭塞，左颈动脉闭塞，后于我院行右椎动脉支架成形术，手术顺利，术后头晕及走路不稳症状明显改善，半年前患者再发头晕症状，2天前于当地医院行CTA提示右椎动脉起始部再狭窄，患者为介入治疗就诊于我科门诊，门诊收入院。
既往史：结肠癌根治术后1年，恢复良好，目前病情平稳。
一般查体、神经系统查体：神清语利，查体合作，心肺腹阴性，四肢肌力及肌张力正常。
心电图：未见异常。
胸片：未见异常。
实验室检查：未见明显异常。
CTA（2019-12-22）：右椎动脉起始部重度狭窄，左椎动脉闭塞，左颈动脉闭塞。
CTA(2019.12.22)
术前诊断：
右侧椎动脉V1段闭塞
左侧椎动脉闭塞
左颈动脉闭塞
手术方案：
右侧椎动脉V1段支架成形术
术前用药：
阿司匹林肠溶片 100mg qd （1周）
硫酸氢氯吡格雷 75mg qd （长期）
阿托伐他汀钙片 20mg qn （长期）
手术风险：
1.动脉破裂出血
2.急性或亚急性血栓形成
3.脑梗塞
4.入路血管损伤
5.开通失败等
手术材料：
8F MPA 导引导管 (Cordis)
多功能导管
猎人头导管
普通泥鳅导丝
加硬泥鳅导丝
Transend 0.014‘ 205cm微导丝 （Boston Scientific）
PILOT 50 0.014‘ 190cm 微导丝
Synchro 0.014‘ 300cm微导丝
Ultra-soft 2.0mm×20mm球囊导管
Ultra-soft 3.0mm×20mm球囊导管
洗脱支架系统 4.0mm×24mm（雷帕霉素）
手术过程：
在镇静镇痛，多参数监护仪监测下，在导管室拟行经皮穿刺右椎动脉闭塞开通术。常规消毒铺巾，1%利多卡因10ml右侧腹股沟穿刺点周围浸润麻醉。改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入8F动脉鞘。肝素3000u入壶，沿鞘送入常规泥鳅导丝（260cm）+8F Guiding导管（90cm）(后接Y阀及三通，接生理盐水加压袋），将泥鳅导丝先送入右侧锁骨下动脉远端跟进8F Guiding导引导管至右侧锁骨下动脉近端。造影显示右椎动脉开口闭塞。远端可见椎基底动脉延迟显影。沿8FGuiding导管送入TRANSEND微导丝（0.014” 205cm）指引boston ultrasoft 2.0mmx20mm球囊导管，在路图下尝试开通支架近端闭塞段未果，后更换PILOT50（0.014” 190cm）仍未开通闭塞段，后应用泥鳅导丝携带4F猎人头导管到达右椎动脉闭塞近端，导管导丝配合将泥鳅导丝通过支架闭塞段到达远端真腔，但4F导管无法跟进，后撤出微导丝及泥鳅导丝，留置4F导管于闭塞近端，将PILOT50（0.014” 190cm）微导丝小心通过闭塞段，后交换synchro-14 (0.014” 300cm）。留置微导丝，将8F导引导管送至右锁骨下动脉近端，沿微导丝分别送入Boston Ultrasoft2.0mm×20mm和3.0m×20mm球导管于闭塞段内加压扩张，后造影见残余狭窄明显，后沿微导丝送入药物洗脱支架（直径4.0mm长度24mm）球扩支架至狭窄处，对位准确后以8atm持续10秒扩张球囊，可见支架顺利张开，快速抽瘪球囊，造影显示支架贴壁良好，前向血流好，残余狭窄约10％，后将球囊撤至支架近端再次以8am持续5秒扩张球囊，造影示支架近端与血管壁贴合良好，前向血流好，残余狭窄率5％，支架内无急性血栓形成。撤出支架输送系统。行右椎动脉颅内段正位造影显示右椎动脉远端及基底动脉系统血管显影良好，未见急性血管闭塞征象，未见右椎动脉向左椎动脉盗血。撤出导引导管，结束手术，使用缝合器缝合股动脉穿刺点，缝合良好无渗血，弹力绷带加压包扎，盐袋压迫穿刺部位，术中过程顺利，患者无不适，术后神经系统查体较术前无明显变化。安返病房。
术后思考：
支架植入后远期再狭窄主要机制多为平滑肌细胞迁移、增殖，细胞外基质沉积引起新生内膜过度增生。此病例支架未见断裂或移位。结合支架术后2年及再狭窄位置(支架近端)，考虑内膜过度增生及斑块形成可能。此病例开通过程尝试了多种办法，最后达到顺利开通的目的。对于较硬的斑块或纤维增生组织，泥鳅导丝配合强支撑力的同轴导管技术是一个可行的办法。
刘爱华
作者简介
主任医师、教授
博士生导师
北京市神经介入工程技术中心副主任
中国卒中学会神经介入分会党建书记
中国卒中学会神经介入分会秘书长
中国医师协会科普分会神外专委会主任委员
中国青科协生物医药常务秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长
北京医师协会神经介入分会青委会主任委员
擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，脑血管病先后获省部级奖7项，先后承担国自然、科技部等课题12项，已发表学术论文107篇（Neurology、Stroke等SCI论文62篇），已获发明国家专利4项，培养硕士生14名，博士生4名。
