简要病史
女性50岁于2020-11无明显诱因于左颈部发现一凸起肿物，自诉大小约1cm，局部无红肿热痛，无触痛，未给予重视；后肿块逐渐增大，并于2021-02出现左背部不适，行颈部增强MRI提示：左侧颈部可见不规则异常信号肿物，通过扩大的C2-3椎间孔向椎管内生长，推压颈髓，最大横截面约5.2x2.5cm，边界清楚，T1WI稍低信号，T2WI/FS稍高信号，内部可见多发高信号囊变区，增强扫描呈不均匀明显强化，囊变区无强化（图1）。颈部CTA提示左侧颈内、外动脉受压向前外移位（图2）。
手术过程及结果
仰卧位，头偏向对侧。采用颈侧方入路切除肿瘤，以左侧颈部肿物为中心，作沿皮纹切口，逐层显露肿瘤，见椎管外肿瘤呈膨胀性生长，周围神经、血管及肌肉组织受压推挤移位。自肿瘤最内层包膜表面游离肿瘤至椎间孔周围，在保留肿瘤界面的前提下边向椎管内游离肿瘤边做瘤内减压，直至椎管内肿瘤全部游离切除。其间，适当扩大了椎间孔。椎管内的肿瘤位于硬脊膜外，硬脊膜和脊髓保护完好。术后患者无神经功能障碍，复查颈部MRI示肿瘤完整切除（图3），病理结果示神经鞘瘤。
讨 论
颈部椎管内外均较大的哑铃型神经鞘瘤通常需要分期手术。神经外科经后正中入路切除椎管内、椎间孔和部分椎间孔外肿瘤，不能切除颈部肿瘤；耳鼻咽喉头颈外科切除颈部肿瘤，但很少能经颈部切除椎管内肿瘤。我们在头颈外科协助下从颈部进入椎管内即经椎间孔入路，一期切除大型颈段椎管内外哑铃型神经鞘瘤，避免分期手术，几乎不影响脊柱稳定性，值得推广应用。
我们已经完成20余例经颈椎间孔入路哑铃型椎管内外哑铃型神经鞘瘤的切除手术，体会应注意以下几点方能取得理想效果。（1）务必沿正确的界面即肿瘤最内层包膜表面分离肿瘤，务必分离肿瘤边界在先、瘤内减压在后，始终保持正确的肿瘤界面。这样切除肿瘤不仅干净、不会残留，而且出血少，该例术中出血不到100ml。（2）神经鞘瘤一般不会包裹椎动脉，但要注意椎动脉的位置，仰卧位时椎动脉在手术通道的上方，避免误伤。（3）要熟悉颈部解剖，多数神经外科医生对颈部解剖不熟悉，必要时请耳鼻咽喉头颈外科协助处理。（4）如果椎间孔扩大不明显或肿瘤太大，需要适当扩大椎间孔，注意辨认和切除部分上下椎板。
