【REF: García-Tornel Á, et al. Stroke. 2021;STROKEAHA120031800. doi:10.1161/STROKEAHA.120.031800】

对于前循环大血管闭塞性的急性缺血性卒中患者，血管内治疗的影像学选择是近年来研究的热点领域。DAWN和DEFUSE 3试验研究表明，基于CTP对急性缺血性卒中患者进行影像学筛选，可以延长血管内治疗获益的时间窗。此外，这些临床试验中患者获益以及需要治疗的数量均与早期时间窗试验相似，可能与更完善的影像学筛选有关。

CTP理论上可以确定缺血半暗带和核心梗死区域，两者“不匹配”的概念可用于选择能从血管内治疗中最大获益的患者。关于CTP评估缺血半暗带和核心梗死区域的最佳阈值也在被广泛研究。且由于研究的异质性和处理CTP软件的差异，对核心梗死的定义仍然缺乏结论性。目前广泛应用的是与对侧大脑半球相比，脑血管血流相对减少<30％的组织体积。

“幽灵”核心梗死的概念提出，来源于CTP对核心梗死的高估是时间依赖性的，发病至成像和成像到再灌注时间越短，核心梗死体积被高估的可能性越大。目前不同的研究均证实了CTP评估核心梗死区域受不同因素影响。由于CTP是脑组织血流动力学的静态反映（低灌注严重程度），而不是真实的梗死结局（梗死与未梗死），因此侧支循环差的患者核心梗死被高估的可能更大。在发病后早期成像的患者中，CTP上严重低灌注的脑组织可能被错认为梗死。

本研究旨在评估三级卒中中心接受血管内治疗患者的回顾性队列中，侧支循环状态和时间与CTP核心梗死高估的关系。从而通过这种关联提供对血管内治疗恢复再灌注的预后预期。

本研究对前瞻性数据库进行回顾性分析，该数据库包括2014年1月至2019年10月在巴塞罗那Vall d’Hebron大学医院接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者。

纳入标准：1）前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中（颈内动脉末段和大脑中动脉M1、M2段）；2）基线影像包括CTP；3）血管内治疗后成功再灌注（mTICI 2b-3）；4）随访24至48h的非对比CT（NCCT）。影像学选择标准主要基于ASPECTS评分，选用6分低阈值进行筛选。最终治疗方案主要依照临床症状及NCCT评估而不仅仅是CTP的核心梗死及ASPECTS评分。

数据主要收集基线信息、临床及手术数据。卒中发病时间定义为患者最后一次正常的时间，其中未被目击发作患者也纳入最终分析。发病至再通时间分为两段：发病至成像时间、成像至再通时间。颅内血管闭塞和合并颈内动脉颅外段病变（串联闭塞）的存在通过DSA进行评估。再通状态通过mTICI分级进行评估。且引进最新的mTICI 2c分级，最终再灌注程度分为mTICI 2b和mTICI 2c-3。功能预后主要评定90天mRS评分，mRS≤2定义为良好功能预后。

影像学方面：基线NCCT需包括枕骨大孔至顶点以排除出血并评估ASPECTS评分。并从CTP上评估缺血核心及侧支循环状态。24-48小时内NCCT测量最终梗死体积及出血转化程度。利用RAPID软件评估缺血核心及低灌注组织，CTP缺血核心定义为较对侧半球脑血流量下降30%，低灌注组织定义为脑组织血流充盈达到最大值的时间超过6秒的体积。缺血半暗带为两者体积之差。此外还定义低灌注强度（HIR，Hypoperfusion intensity ratio）为脑组织血流充盈达到最大的时间超过10秒的体积与超过6秒的体积之比。比率越高，则延迟灌注的区域越大。当HIR≥0.4时，被认为患者存在严重的低灌注。出血转化程度依照ECASS-Ⅱ标准进行评价。

计算最终梗死体积与CTP缺血核心体积的差值，若CTP缺血核心体积大于随访影像的最终梗死体积（最终梗死体积-CTP缺血核心体积≤-1mL），则患者存在CTP核心梗死高估。

最终纳入407名患者进行分析。纳排流程如图1。

图1. 纳排流程图

中位ASPECTS评分为9（IQR，8-10），37名（9%）患者ASPECTS评分≤5。CTP缺血核心体积和最终梗死体积中位数分别为7mL（IQR，0-27）和20mL（IQR，5-55），两者间有中度相关性（r=0.502，P<0.01）（如图2）。CTP缺血核心体积和最终梗死体积差值中位数8mL（IQR，1-32）。中位HIR为0.46（IQR，0.23-0.59），235例（58%）存在严重低灌注（HIR≥0.4）。发病至成像时间和成像至再灌注时间中位数分别为195分钟（IQR，90-392）和93分钟（IQR，70-124）。发病至成像时间与CTP缺血核心存在轻度负相关（r=-0.114，P=0.02）。243例（60%）在EVT后达到完全再灌注（mTICI，2c-3），210例（52%）在3个月时达到良好的功能恢复。

图2. A.CTP缺血核心体积与最终梗死体积相关性x轴表示CTP缺血核心体积，y轴表示最终梗死体积。虚线表示100%相关的参考线和70mL的截止点；实线表示线性回归曲线。B.一致性评价Bland-Altman图x轴表示CTP缺血核心和最终梗死体积的平均值，y轴表示其差值。黑色水平线表示梗死的中位差异，虚线表示95%置信区间。

83例（20%）存在CTP核心梗死高估，表1是对存在或不存在CTP核心梗死高估进行单变量分析，包括人群基线、临床、影像学及结果变量对描述性分析。

表1. 有或无CTP核心梗死高估患者的人群、临床、影像学和结局变量差异

核心梗死高估患者的侧支循环更差（中位HIR，0.58 [IQR，0.49-0.69]vs.0.42[IQR，0.19-0.57]，P<0.01），CTP缺血核心体积更大（28mL[IQR，10-64]vs.4mL[IQR，0-17]，P<0.01），发病至成像时间更短（107分钟[IQR，53-229]vs.220分钟[IQR，105-437]，P<0.01）。核心梗死高估患者更可能表现出良好的功能结果（51/83[62%]vs.159/324[49%]，P=0.049）以及较低的出血转化率（8/83[10%]vs. 66/324[20%]，P<0.01）。

多变量logistic回归分析通过对CTP缺血核心容积和混杂变量进行调整，结果显示侧支循环状态更差（每增加0.1HIR，aOR，1.41[95%CI，1.20-1.65]）和发病至成像时间更短（每60分钟，aOR，1.14[95%CI，1.04-1.25]），与核心梗死高估独立相关。而成像至再灌注时间与核心梗死高估无关联（每30分钟，aOR，1.17[95%CI，0.96-1.44]，如图3）。

图3. 核心梗死高估患者比例条形图

表2显示了多变量logistic回归模型的详细结果。随着发病至成像时间的延长，不良侧支循环对核心梗死高估的影响不同，对早期影像学患者的影响越大（Pinteraction<0.01）。

表2. 多变量Logistic回归模型评估相关变量与核心梗死高估的独立相关性

严重低灌注（HIR≥0.4）导致在240分钟以下的发病至成像时间（aOR，4.46[95%CI，1.68-11.85]）的患者核心梗死高估率较高，而在240分钟以上的患者组中无显著相关性（aOR，2.02[95%CI，0.62-6.55]；图4）。中位数高估体积为12mL（IQR，5-41）。核心梗死高估量与HIR（r=0.389，P<0.01）和CTP缺血核心体积（r=0.735，P<0.01）显著相关。

图4. A.低灌注强度（x轴）和发病至成像时间（y轴）散点图。黑色和浅灰色圆点分别代表有或没有核心高估的患者；虚线表示低灌注强度比（0.4，垂直）和发病至成像时间（240分钟，水平）的截止点。B.根据侧支状态（Good：HIR≤0.4 vs. Poor HIR>0.4）核心梗死高估的预测概率与发病至成像时间的函数。粗线表示线性回归曲线。虚线为95%置信区间。

整个队列中有129名患者（32%）为非目击卒中发作患者。使用最后一次目击时间、症状发现时间和两个值的平均值的回归模型在ROC分析中显示出相似的预测能力：曲线下面积分别为0.806[95%CI，0.698-0.914]、0.789[95%CI，0.686-0.893]和0.809[95%CI, 0.701-0.917]。HIR独立预测该亚组患者的核心梗死高估（每增加0.1HIR；aOR，1.81[95%CI，1.23-2.51]）。

在血管内治疗后实现再灌注的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，侧支循环不佳可能会导致CTP缺血核心体积的高估，尤其是在窗口期较早的患者。CTP反映的是血流动力学状态，而不是缺血组织的结局；侧支循环状态和发病至成像时间是在CTP评价缺血核心时需要考虑的重要因素。