脑卒中常见病因

何为脑梗，何为大血管闭塞

急性缺血性卒中俗称脑梗，是一种常见病多发病，大多数患者都认为这是一种“脑病”,事实上这是对脑梗只见其果未见其因的误读。在医学中脑组织和脑血管是有明确区分的，脑梗在本质上是脑血管病变。脑梗病因多样，有的脑梗是由于颅内细小的分支血管堵塞造成的，只要病变不在脑组织重要的功能区，一般症状并不严重，造成严重残疾甚至死亡的几率较低，而颅内或颅外大血管闭塞可能造成偏瘫、失语等严重的残疾甚至死亡。部分大血管闭塞患者早期症状不典型甚至轻微容易被临床医生忽视，事实上大血管闭塞在缺血性卒中中占有较高比例，一项对2152例急性缺血性卒中患者进行MRA或CTA影像评估发现1043例患者(48.5 %)存在血管闭塞，其中大血管闭塞860例占40.0 %。大血管闭塞与卒中不良预后（指卧床或日常生活不能自理)密切相关。血栓堵塞了颅内重要的血管，导致脑组织梗死，这些罪魁祸首--血栓有些是在血管内原位形成的，这些患者往往是由于动脉粥样硬化，使原本光滑的血管壁变得粗糙不平，给血栓形成可乘之机。对于某些心脏病房颤患者而言血栓直接来源于心脏，这些血栓可能体积较大，从心脏大血管顺流而上，往往堵塞于颅内大血管，瞬间造成严重的症状。如果血栓不能快速溶解，随着时间的推移，每分钟将有150万个脑细胞死亡，患者将不可避免的遭受严重的残疾或死亡。传统的脑梗治疗不进行脑血管影像学检查单纯使用溶栓药物Rt-PA（阿替普酶，一种溶栓药物）输液治疗，静脉溶栓对于大血管闭塞的再通效率低下，超过8mm的血栓几乎不可能被tPA溶解（小于1%）。患者将错过救治的最佳时机，造成不可弥补的遗憾。

支架取栓是一种什么手术？

首先现代的急性脑梗治疗是建立在脑血管影像检查的基础上的，要求医生尽可能的为患者提供脑血管影像学检查，明确诊断的大血管闭塞的患者应尽快取出血栓，造福患者挽救生命。取栓手术的发展经历过波折，手术方法和器材的选择对于快速的再通具有重要影响。2013发布的三个血管内治疗的临床试验(IMS III, MR RESCUE 和SYNTHESIS)未能证明血管内治疗的优势，其原因之一为使用上一代再通介入器材，介入开通率低于预期。石器时代不可能造出飞机大炮。工欲善其事必先利其器，直至取栓支架的出现，取栓手术真正进入快速发展的时代。取栓和支架听起来好像是两件事又好像有些关联。取栓支架到底是什么？支架大家都很熟悉，提起支架老百姓就会想起心肌梗死。确实如此，他们的原理是相同的，就像孪生兄弟，长相相同，但又有不同之处。普通支架在植入堵塞的血管后利用支架自身的径向支撑力实现血管通畅，支架放置后不能回收。取栓支架是可回收支架，支架放置到堵塞的血管后可将血栓嵌入到支架的网眼结构，血栓和支架可以一同取出体外。取栓支架好像放风筝，飞的多高都可以收回。取栓支架（Solitaire FR, EV3 Neurovascular, Irvine, California, USA; 或California, USA）上市后好评如潮，与上一代取栓装置(以MERCI为代表)相比具有更高的再通效率、更短的再通时间和更好的再通效果。MR CLEAN等几个大型多中心临床试验，选择Solitaire 和Trevo取栓支架作为血管再通技术手段，确立了血管内治疗急性大血管的闭塞的指南地位。也就是说在医学领域目前使用取栓支架进行脑梗手术就像心梗需要放支架一样是学界公认的一种常规手术。

支架取出的血栓

什么患者适合接受这种手术？

对于该手术的适应症，国内国外的急性缺血性脑血管病救治指南已做出现了明确的规定。2015年美国心脏学会和卒中学会正式更新了急性缺血性卒中患者早期血管内治疗指南。该指南集合了2013年以来国际上8项高质量的临床研究，对于支架取栓治疗进行了最高级别的推荐。该指南指出：对于颈内动脉或近段大脑中动脉闭塞的患者应在发病6小时以内尽早进行支架取栓治疗。我国指南随之发布做出了同样的推荐意见。特别是对于心脏病房颤患者而言血栓直接来源于心脏，且血栓体积较大，往往堵塞于颅内大血管，瞬间造成严重的症状，支架取栓往往能发挥奇效。

再优秀的技术手段也不能取代时间节省在脑梗治疗中的重要性。卒中治疗效果具有时间依赖性，脑组织再灌注的时间对于患者的临床预后具有决定性的作用，随着时间的流逝患者获得好的预后的可能性下降，延迟的再通并不能改善临床后果。每延迟30分钟患者获得好的预后的可能性下降10%。STAR研究数据分析显示毎６０分钟的临床延误可能造成获得好的临床后果的可能性减少38%。通过分析ESCAPE 研究发现每30分钟的CT检查到再灌注时间的延误将使患者获得好的预后的可能性下降8.3%。就是说在如果大地逐渐干涸，在禾苗没有枯萎之前重获雨露滋润，生命可以重获生机，如果枯萎死亡，再充沛的灌溉也无济于事。时间在卒中治疗中提到多重要的位置都不为过，治疗越及时效果越理想。

脑卒中可防可治，一旦出现以上症状，请及时就医！时间窗内可静脉溶栓，大血管闭塞引起的卒中可进行支架取栓术！