华西医院神经外科颅脑创伤关俊文团队
病史：
患者吕XX，男，50岁，因“摔倒后头痛13天，间断抽搐5天，意识障碍1-天”入院，患者13天前自行车摔倒后于当地医院就诊为“脑挫裂伤伴颅内血肿”，于当地医院行保守治疗，5天前患者出现“癫痫发作”，意识欠佳，继续予以保守治疗效果不佳，1天前患者意识进行性加深，呼之不应，遂急诊转入我院。
入院后查体：
血压144/79mmHg，余生命体征尚可，意识浅昏迷，GCS评分8分，双瞳不等大，右侧瞳孔5cm，对光反射消失，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，急诊查头部CT如下，遂完善术前准备后行急诊手术。
患者中线偏移约1.5cm
环池明显受压
手术拟行“ICP探头植入+硬膜下血肿清除术”，再视术中情况行“去大骨瓣减压术”。
术前的皮瓣设计上需要提前做相应的规划。
常规消毒铺巾后，先行“ICP探头植入术”。
探头导管处见脑脊液溢出，提示ICP探头置入脑室，此时测量颅内压为31mmHg。
继续切开皮瓣，此时颅内压继续升高至42mmHg。
去除骨瓣后，颅内压力降至16mmHg。
继续切开硬脑膜，清除血肿，ICP降至5mmHg。
减张修补硬膜后，ICP徘徊在5-10mmHg。
尝试还纳骨瓣，ICP上升至23mmHg。
根据《华西去骨瓣积分》，结合术中对脑组织活性的评估，决定行去骨瓣处理，手术顺利，术后患者安返ICU。
术后一天复查头部CT提示中线回正，ICP探头成功安置于三脑室室间孔部。
环池受压情况解除。
术后三天，患者逐渐清醒，自主睁眼，问答切题，ICP维持在10-15mmHg。拟近期转入普通病房。
讨论
颅内压监测对于颅脑损伤手术的重要性已得到大多数神经外科医师的认同。在本例中，手术中全程监测颅内压，并结合《华西去骨瓣积分系统》指导脑疝病人的手术治疗是颅内压术中监测的一次典型的应用案例。但对于中线及脑室明显偏移的患者，坚持采用脑室型探头，则需要一定的操作熟练度。因为脑室型探头带来的好处是毋庸置疑的：一方面，安置于脑室内的颅内压探头所测量的颅内压相较于脑实质及硬膜下的颅内压是更为准确的，更能代表大范围而非局部的颅内压；另一方面，脑室型颅内压探头可以引流出少量的脑脊液，可以有效缓解稍高的颅内压。
脑室型颅内压探头可以引流出少量的脑脊液，可以有效缓解稍高的颅内压。
另一方面，足够的去骨瓣面积也是本例患者能够快速解除脑疝状态的重要原因。按照国内专家的推荐，标准去骨瓣范围的切口，应该始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后向上包绕顶结节并延伸至顶部正中线，然后向前沿正中线至前额部发际下，形成约15cm×12cm骨窗。
颞部最好能与颅底齐平，以解除脑干的受压状态。
短径达12cm。
长径达15cm。
虽然存在各种争议，但去骨瓣手术对挽救患者生命仍然具有重要意义。手术方式的规范和辅助技术的应用可能能够帮助患者避免不必要的手术，减少并发症的发生，并提高患者的长期预后。（袁轶恺）
专家简介
关俊文 教授
医学博士、博士后，四川大学华西医院神经外科主任医师，教授，研究生导师。博士毕业于四川大学华西医学中心，从事神经外科专业20余年，主要擅长各种复杂颅脑创伤以及颅脑创伤后并发症、脑脊液循环障碍、前中颅底损伤的诊断和治疗。现任四川省医学会神经外科专委会创伤组组长、四川省生理科学会神经损伤与修复专业委员会主任委员、世界华人医师协会、世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会委员、海峡两岸医药促进交流会神经外科专业委员会委员、中华医学会创伤分会神经创伤专委会委员、中国医药教育协会神经外科专业委员会委员、中国研究型医院学会神经创伤专家委员会委员、中国医师协会颅脑损伤培训委员会委员，《中华创伤杂志英文版》、《中华创伤杂志》、《临床误诊误治》编委、《华西医学》《中华临床医师杂志》等多种医学期刊杂志的审稿人。先后获得多项省部级科研基金项目、医学成果奖以及专利，多次参加国内外专业学术交流并在大会主持和发言。在国内外医学杂志上发表多篇医学学术论文，其中数篇论文在国际著名医学杂志《Neurology》，《Brain research》，《Neuroscienses》，《Aalzheimer's disease》等发表。
END
