【REF：Zimmer S, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2021; doi:10.3174/ajnr.A6946】

对于复杂的颅内动脉瘤，囊内血流阻断已成为一种有效且安全的血管内治疗选择。Woven EndoBridge（WEB；MicroVention）是目前较为成熟的囊内扰流装置，已有众多的回顾性和前瞻性研究得到了良好的结果。WEB设备最初的设计是用于治疗分叉部的宽颈动脉瘤，因此，在大多数的研究对动脉瘤的部位有严格的限制。自2011年问世以来，WEB经历了多次改进，第一代系统需要相对较粗的微导管（0.033和0.027英寸）才能输送，而最新的系统仅使用0.017英寸微导管即可，以能够将适应症扩展到更小，更远端的动脉瘤。

研究回顾了2个神经血管中心的机构数据库。在2017年6月至2020年5月之间使用WEB 17装置治疗破裂和未破裂的颅内动脉瘤。挑选出不符合WEB装置临床试验（good clinical practice，GCP）研究纳入标准位置的动脉瘤（如MCA分叉，ICA分叉，前交通动脉，基底动脉顶端）。由每个参与中心的跨学科委员会决定是否对动脉瘤进行血管内治疗，而最终治疗策略由术者确定。由于这是一项回顾性观察性分析，因此未明确定义纳入或排除标准，那些把WEB 17作为首选方案的病例均可纳入研究。体颈比＜2表示宽颈，作为可以使用WEB的指征，但是如果动脉瘤的形态适合使用WEB装置，也不予以排除。绝对的排除标准是动脉瘤形态或大小超出WEB 17设备的型号（最大直径＜2.0mm或＞6.5mm）。

采集以下临床和血管造影数据：人口统计学；入院，出院时和随访时的临床状况（mRS）；动脉瘤位置；破裂状态；瘤体和颈部大小；体颈比；置入WEB 17设备的类型和大小；技术成功率（WEB的输送和释放）；用于“补救”治疗的方式和材料（例如支架，弹簧圈）的使用率；每次随访时的闭塞率（治疗后3-6和12个月）；和并发症。

最初根据Bicêtre闭塞量表评分（Bicêtre Occlusion Scale Score，BOSS）评估闭塞率，其评分标准如下：0=在动脉瘤或WEB内部没有残留血流；0’=WEB近端凹陷处残留；1=WEB内部残留；2=颈部残留；3 =动脉瘤残留；1+3=在WEB内部和周围可见造影剂。这一分类方法后来被雷蒙德·罗伊分类法（Raymond-Roy Occlusion Classification，RROC）替代。等级0和0’视为完全闭塞（RROC I），等级1和2视为部分闭塞（等级RROC II），3和1+3视为动脉瘤残留（RROC III）。

在2017年6月至2020年5月之间，共使用WEB 17装置治疗了198例颅内动脉瘤。其中44例患者（中位年龄为55岁；范围为39-78岁；32名女性）中的47个动脉瘤符合纳入标准；其中偶然发现的32例（68.1％），有13例（27.7％）破裂动脉瘤在SAH急性期（48小时内）接受了治疗，2例（4.3％）为先前栓塞动脉瘤后的残余。47个动脉瘤中前循环38个（80.9％），后循环中有9个（19.1％）。动脉瘤体部中位直径为3.0毫米（范围2.0-6.5毫米），颈部中位宽度为2.0毫米（范围2.0-6.0毫米）。大多数动脉瘤（41/47，87.2％）的体颈比＜2。（表1）

表1

全部病例都成功置入了WEB 17，没有采用替代方案。有1例偶然发现的ICA PcomA动脉瘤，在置入WEB后，经预先放置的微导管采用弹簧圈栓塞了动脉瘤上部的分叶。

总体并发症发生率为6.4％（3/47）。有2例补救性的放置了Neuroform Atlas支架（Stryker）以稳定WEB装置并保存载瘤动脉。1例为破裂ICA脉络膜动脉瘤，载瘤动脉与动脉瘤夹角较锐利（约90°），WEB装置（WEB Single Layer SL 5 X 3）放置在动脉瘤腔内，解脱后，WEB会部分移入ICA，术者用顺应性球囊进行了轻度的扩张，然后植入Neuroform Atlas支架以固定WEB设备并保存ICA。术后CT未显示任何缺血性病变，该患者出院时mRS评分为1，很可能与SAH有关。另一例破裂的ACA A2动脉瘤，置入的WEB（WEB SL 3.5X2）底部略微突入载瘤动脉，没有证据表明血流紊乱或血栓形成，术者出于预防的目的植入了Neuroform Atlas支架来稳定WEB设备。 第3例是ACA A2破裂动脉瘤，置入WEB（SL 3.5X2）的最初没有问题，撤出管路后的血管造影显示动脉瘤附近的小分支闭塞；静脉给予500mg乙酰水杨酸后30分钟，血管再通。整体操作相关致残率和死亡率均为0。在SAH的13例患者中，有1例在住院期间死亡。

在治疗的47个动脉瘤中，有15个（31.9％）在植入WEB 17装置后即刻显示完全闭塞（RROC I），而其余32个动脉瘤（68.1％）为RROC II和III。在中位4个月（1-10个月）时，对34位患者的36个动脉瘤血管造影随访显示，23/36（63.9％）的动脉瘤显示完全闭塞（RROC I），13/36（36.1％）的患者有瘤颈残留（RROC II）。在这13个动脉瘤中，有9个为ICA PcomA动脉瘤，其瘤体中位大小为4.0毫米（2.0-6.5毫米），其中2例观察到WEB“压缩”。

在中位数15.5个月（范围12-24个月）后，对前17例患者的18个动脉瘤完成了第二次随访血管造影。完全闭塞率（RROC I）为77.8％（14/18动脉瘤），其中22.2％（4/18）显示为颈部残留（RROC II）。

表2总结了随访结果。

表2

单独使用WEB 17装置治疗MCA M1破裂动脉瘤病例（图1），联合弹簧圈治疗ICA PcomA动脉瘤破裂病例（图2）。

图1

图2

一些前瞻性的GCP研究（WEBCAST，WEBCAST 2，French Observatory和WEB-IT）中证明了WEB设备治疗宽基底动脉瘤的有效性。1年的动脉瘤完全动脉瘤闭塞率为52.9％（WEBCAST，WEBCAST 2，French Observatory）和58.3％（WEB-IT）。WEB 17系统缩小了设备外形，可经0.017英寸微导管输送，适用于更远端及较小的动脉瘤。与之前的WEB系统相比，经由0.017英寸微导管释放的WEB17更易于在与载瘤动脉成角锐利的动脉瘤中释放。本研究评估了WEB 17系统在既往GCP研究中排除部位动脉瘤中应用的安全性和有效性，短期和长期完全阻塞率为63.9％和77.8％，与手术相关的发病率和死亡率为0.0％。

之前的病例报道提示动脉瘤和载瘤动脉夹角过于锐利可能导致手术失败，而ICA PcomA动脉瘤很可能需要其它方式的辅助。在本研究早期随访颈部残留的13例中，大多数（n=9）是ICA PcomA动脉瘤，除了该部位动脉瘤体积稍大的因素外，还可能由于这些动脉瘤基底部的血流动力学较为活跃有关，该理论可能进一步解释2例WEB设备压缩的原因。

小动脉瘤的栓塞风险较高，同时可能有更高的机会使用球囊、支架等辅助装置，根据Yamaki等人的荟萃分析，在小动脉瘤中，更多的装置与较高的围手术期并发症率相关，并且在支架辅助的小动脉瘤组中，再通率更高。本组病例的动脉瘤体积较小（2.0-6.5毫米；中位数为3.0毫米），使用单一的WEB 17治疗，减少手术的操作步骤，同时不增加血栓发生的风险，同时具备相同的术后闭塞效果。

本研究是回顾性研究，没有对纳入和排除标准进行严格定义，随访时间较短。

在GCP不同的位置使用WEB 17治疗动脉瘤是安全有效的。