关于微创减压手术治疗Chiari畸形脊髓空洞的几点评述 - 脑医汇 - 神外资讯

近期，美国斯坦福大学医学院的学者在JNS Spine期刊中发表了一篇关于颅颈交界区相关脊髓空洞手术治疗的文章（图1），该文章提出一种新颖的微创手术技术来治疗Chiari畸形脊髓空洞。该文章中提出的手术方式是枕下后正中做一个1.5-2cm的手术切口，先进行枕下减压，随后剪开硬膜和蛛网膜，松解黏连，不切除或电凝小脑扁桃体，探查四脑室闩部，使四脑室闩部至椎旁间隙之间形成一个漏口，随后缝合筋膜及皮肤。

图1

该文中提到有24名Chiari畸形患者进行了该手术，所有患者术后MRI提示脊髓空洞均有明显的缩小。但所有患者术后均存在假性脑膜膨出（图2）。其中10例患者（41.6%）术后出现了超过1周以上的头痛（图3中红线标注部分），1例患者出现了脑脊液漏和手术切口愈合不佳，1例患者出现脑膜炎，1例患者出现了症状的加重。

图2

图3

针对斯坦福大学这一技术，并结合我们过去15年对Chiari畸形合并脊髓空洞的微创手术治疗方法的不断创新改进和对上千例手术经验的总结，我们就微创减压手术治疗Chiari畸形脊髓空洞的手术方式发表以下的几点评述（该评述核心内容已在JNS2020年第34卷第2期第1-2页发表）：

目前，大多数学者认为脊髓空洞形成的最主要的病理生理机制与枕大孔区蛛网膜下腔的的梗阻密切相关，在之前就有许多学者提出不同的微创手术方式来治疗Chiari畸形脊髓空洞，其目的均为解除颅颈交界区脑脊液循环的梗阻。而根据文献报道，这些手术方式对脊髓空洞及症状的缓解均比较显著。因此我们认为，任何能够改善颅颈交界区脑脊液循环梗阻的手术，对Chiari畸形脊髓空洞均有治疗意义。而微创手术的目的则是为了在缓解患者症状的同时尽可能减少手术的创伤，使患者术后能更快、更好的恢复。

在20世纪70年代以前，对硬膜进行广泛切除是神经外科用于改善枕骨大孔区脑脊液循环梗阻的一种常见手术方式，但由于这种手术方式并发症较多且创伤较大，目前已经不再提倡这种切除方式。我们报道过针对Chiari畸形I型合并脊髓空洞患者行蛛网膜下腔减压术（SAM），其目的就是改善脑脊液循环的梗阻，该手术步骤为：正中切开硬膜及蛛网膜，电凝和（或）切除小脑扁桃体，松解蛛网膜下腔黏连，探查四脑室闩部，最后取自体筋膜或人工脊柱膜减张缝合硬膜。患者在术后核磁也能证明，该手术方式能使患者的脊髓空洞显著缩小。我们认为，在松解蛛网膜下腔后如果再次出现粘连，则脊髓空洞可能会加重；而在有些手术治疗后出现的假性脑膜膨出可能引起顽固性头痛，甚至间断性发热和脑膜炎，一旦出现以上情况情况，翻修手术是不可避免的。

在我们之前的研究中，我们根据颅颈交界处不同的脑脊液流动模式，将Chiari畸形I型患者脑脊液流动分为三条通路（图4-5）。我们的手术方式是在枕下做1.5-2cm的小切口，咬除寰枕筋膜、部分枕骨下缘及C1后弓内板，保持 C1后弓的完整，随后根据脑脊液流动的梗阻情况，选择硬膜下减压（SDD）或蛛网膜下腔减压术（SAM）（图6-7），这两种术式均能对枕大孔区进行充分的减压，能有效的缓解颅颈交界区脑脊液循环阻碍，患者脊髓空洞及症状同样可以得到明显的改善（图8-9）。在我们的研究中，128位患者术后发热的发生率很低，无任何脑脊液漏、颅内感染等严重并发症的发生，这也说明了我们的手术方式对Chiari畸形脊髓空洞患者的治疗效果是良好的。

图4

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图9

我们认为微创手术的定义不仅仅是小切口，而是应该尽可能保护颅颈交界区三个重要结构的完整性，包括：1）C1后弓；2）硬膜；3）蛛网膜。我们前期研究中的手术方式不仅能达到有效改善颅颈交界区脑脊液的循环的目的，还能在微创小切口的同时保留C1后弓及硬膜或蛛网膜等重要解剖结构的完整性。我们认为对于Chiari畸形脊髓空洞患者真正意义的微创手术是在充分减压及恢复脑脊液循环的同时，能够保留所有重要的解剖结构，尽可能减少对病人的创伤，减少病人术后并发症的发生。

目前，国内外对于Chiari畸形脊髓空洞患者的治疗均采用手术治疗，但由于手术方式的选择都来源于每个术者自己的手术经验，所以手术方式多种多样，手术疗效也参差不齐，有些手术术后并发症较多，有些手术远期预后不佳，有些手术甚至会带来灾难性的后果。因此，我们认为手术方式的选择不应根据个人的临床经验来决定，而应该以循证医学为基础，根据不同患者颅颈交界区脑脊液循环的特点及脊髓空洞的病理生理机制来选择有针对性的手术策略，只有这样做才可以让我们的治疗从以前的经验性治疗升级为有证可循的逻辑性治疗。逻辑性治疗就是根据病人的临床症状、诉求，以及影像表现，脑脊液循环特点和脊髓空洞形成的病理生理特征来选择的个体化治疗，同时也是最有效、最微创的手术方式。

以下附范涛教授对近期发表在JNS上关于Chiari畸形脊髓空洞微创减压手术的几点评述以及原文作者的回复和讨论：

图10

图11

END

专家简介

范涛

主任医师/教授/博士生导师

个人简介

首都医科大学三博脑科医院副院长

首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱外科中心主任

首都医科大学神经外科学院三系副主任

首次提出缺血予处理对脊髓功能的保护作用（Surgical Neurology, Vol.52(3):299-305, 1999）。以神经显微外科技术+脊柱内固定技术+术中神经电生理技术+微创脊柱手术技术相结合理念，全方位展各种脊髓脊柱外科手术8000余台。包括：显微手术治疗椎管内、脊髓内肿瘤及椎旁、脊柱原发和转移肿瘤的的同时，可采用脊柱内固定技术矫正与维护脊髓肿瘤合并的脊柱侧弯、脊柱后突等严重脊柱畸形。首次提出Chiari畸形颅颈交界区脑脊液动力学分型及手术治疗策略，进一步完善规范了该类疾病的显微手术治疗策略，发表在 Neurosurgical Review （2017）；根据颅底凹陷合并与不合并寰枢椎脱位及脊髓空洞的分类特点，采用减压结合枕颈固定或C1-2固定融合技术治疗先天性颅底凹陷（Neurosurgical Review 2019)；采用神经显微外科技术治疗颈椎病、椎管狭窄及脊柱退变性疾病；首创提出并建立颈椎病单元的理念和方法，改进并提高了颈椎病的治疗方法及效果。采用通道微创脊柱技术治疗腰椎间盘突出和椎管内病变。

国内外核心期刊发表论文60篇（含SCI）。已成功主持并举办了20期全国脊髓脊柱应用解剖及手术技术研修班。累计学员400余人，均为国内各地区神经脊柱亚专业的技术骨干和后备力量。近十年来，在带领和推动我国神经脊髓脊柱亚专业的发展和推广普及方面，做出了重要的贡献。多次受邀参加国际学术会议讲学，在国际学术交流平台上，展示了我们中国神经外科医生在脊髓脊柱亚专业方面所做出的卓越工作和学术贡献。

行业任职

中国非公立医疗机构协会脊柱脊髓专业委员会主任委员

世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主任委员

中国医师协会神经外科医师分会脊髓脊柱专家委员会副主任委员

北京医学会神经外科分会脊髓脊柱专家组副组长

亚太颈椎学会国际执委

中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员

2012年北京优秀中青年医师

Neurospine编委

Spine、Neurosurgical Review 审稿专家

吴琨

医学硕士

个人简介

首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱外科医师

参与编写《脊髓脊柱外科典型病例诊治解析》（人民出版社，2018年），参与编写《颈椎病单元》（科学出版社，2020年）。

专业特长

在颅颈交界区畸形、椎管肿瘤、脊柱退行性病变及椎体重建等方面积累了较丰富的临床经验，近年来主要从事Chiari畸形、颅底凹陷相关临床应用研究。

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