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术前Onyx栓塞联合手术切除治疗左顶枕部脑动静脉畸形
M. van Keulen, MD
J. Pace, MD
A. Ray, MD
N.C. Bambakidis, MD
编译：
审校：
郭 庚 山西医科大学第一医院
本病例描述了一位症状为严重癫痫发作的36岁男性AVM患者（Spetzler-Martin 2级）的术前栓塞联合手术切除的多模态治疗。
一名明确癫痫病史的36岁男性，因出现了比往常更严重和更频繁的癫痫发作被送往医院。患者在1年前在另一家医院发生过不明原因的顶枕部及脑室内出血。 查体右侧同向偏盲，余无阳性体征。 MRA显示左侧上吻合静脉（Trolard静脉）有异常血流信号。 DSA显示左顶枕部AVM，畸形巢由左侧PCA分支供血，早期静脉引流至Trolard静脉和连接左侧横窦的后向静脉。Spetzler-Martin 2级。未见动脉瘤/静脉曲张/静脉狭窄。
栓塞供血的PCA，然后手术切除AVM。
栓塞PCA的深部血供，从而使手术切除更具有可控性。
1.立体定向放射外科(SRS)：可用于小（畸形巢<2.5-3cm）或深部动静脉畸形。
该方案相对快速和无创，但是需要1-3年的时间才能生效。
患者在AVM部位有脑出血史，很可能是AVM破裂，从而增加了他的破裂风险。
2.单独栓塞术
该方案有时需要多次尝试才能完全栓塞AVM。 有证据表明，随着时间的推移，Onyx栓塞会再通，这使其成为一种次优的长期解决方案。
3.栓塞后放射外科手术
放射外科术前栓塞实际上可以降低闭塞率，应关注于高风险特征，如血流相关动脉瘤或巢内动脉瘤。
右侧股动脉入路。
左侧顶枕区的血管畸形，畸形巢由左侧PCA供血，早期静脉引流进入Trolard静脉以及位于后方的连接直窦的静脉。
注意早期引流静脉与直窦交界处的局灶性狭窄。
导管进入椎基底动脉系统。
Scepter球囊微导管尽可能到左侧PCA远端，靠近畸形巢。
透视下球囊充气后缓慢注射Onyx-18液体栓塞剂，直至供血血管闭塞。
气囊放气并取出导管，同时用注射器回抽以避免血栓。
栓塞后DSA显示左侧PCA远端有明显的造影剂滞留，畸形巢和早期引流静脉消失。
侧卧位，身体和头部向右转。
左顶开颅。
切开硬脑膜，暴露颞顶皮层。
导航仪定位AVM。
放置钛夹以阻断动脉供血及静脉引流。
全切畸形巢。
止血和关颅。
没有新的神经功能缺失。患者于术后第三天出院。
有待确定。手术后无癫痫发作。
栓塞应该在供血动脉的最远端进行，以避免阻塞正常脑组织的血供。 应识别和保护通路血管，以避免影响正常脑组织。 在栓塞过程中，应注意避免在供血动脉闭塞之前完全闭塞引流静脉，这可能会导致AVM出血。 AVM栓塞超过30-40%时，栓塞期间破裂风险增加，可以考虑立即手术切除。 手术切除时，应在断引流静脉前断供血动脉，以避免术中破裂。 要注意整块切除AVM，避免破坏AVM壁，否则也会导致破裂；为此，我们通常使用“dirty coagulation”技术。
术前栓塞应侧重于使手术切除更安全，并应将风险降至最低。因此，应该注意闭塞深而难以暴露的供血动脉，而不是消除畸形巢本身。
尽管使用血管内治疗技术可完全栓塞AVM，但仍考虑栓塞后手术切除，因为单独使用栓塞治疗的AVM有复发的风险。
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