临床资料
基本信息
男，47岁
主诉
言语不能、右侧肢体无力14天
现病史
2009-4-15 凌晨4时家人发现患者不能应答，右侧上下肢不能抬离床面。急送当地医院急诊，诊断为急性脑梗死，并住院治疗；住院期间，右侧肢体无力明显改善，可独立行走，对语言的理解能力也有改善。头颅MRI：左侧大脑中动脉供血区脑梗死。为进一步诊治，2009年4月29日转入我院神经科住院。
既往史、个人史和家族史无特殊，发病前无感染和外伤史。
体格检查
混合性失语；右上肢近端肌力5级-、远端肌力4级；右下肢肌力5级-；右上下肢肌张力稍增高，腱反射（+++）；右侧巴宾斯基征（+） 。
发病当天急诊CT
△发病当天头颅CT平扫：左侧大脑中动脉高密度征（白箭），左侧壳核、岛叶和颞叶低密度梗死
发病第3天颅脑MRI
△ 发病第3天FLAIR：左侧基底节、岛叶和颞叶脑梗死高信号
发病20天颅脑MRI
△发病20天颅脑T2WI：左侧基底节、岛叶和颞叶梗死灶坏死软化
△发病20天颅脑3D-TOF-MRA：左侧大脑中动脉分支显影稀疏
△发病20天颅底层面T1WI和T2WI：左侧颈内动脉近颅底位置“月牙形”高信号亚急性壁内血肿影（红箭），“白箭”所指为正常的右侧颈内动脉
△发病20天冠状位FLAIR（抑脂）：红箭所指的条状高信号为左侧颈内动脉壁内血肿
发病21天颈部CTA
△发病21天颈部CTA：左侧颈内动脉颅外段远端迂曲，局部狭窄（红箭）合并夹层动脉瘤（白箭）
△发病21天颈部CTA源图像：“白箭”所指为正常的右侧颈内动脉，“粗红箭”所指是轻度狭窄的左侧颈内动脉管腔；“细红箭“所指的是狭窄部位颈内动脉管壁偏心增厚，呈等密度，此为亚急性期的夹层壁内血肿征象
入院后经充分评估，未发现颈动脉夹层以外的其他潜在脑卒中病因；患者发病前无感染、外伤等颈动脉夹层诱因；故脑梗死病因考虑为：特发性左侧颈内动脉夹层，夹层影像学-病理改变包括夹层性狭窄和夹层动脉瘤。
出院诊断
1.脑梗死亚急性期（左侧大脑中动脉区）
2.特发性左侧颈内动脉夹层
出院mRS-2；
出院后予以氯吡格雷（75mg QD）二级预防，并嘱积极康复训练。
发病3个月DSA
△发病3个月DSA二维和三维图像：左侧颈内动脉局部狭窄已改善，但仍然可见明显的夹层动脉瘤
发病3个月mRS-1；
继续“氯吡格雷”二级预防。
发病9个月颈部CTA
△发病9个月颈部CTA：左侧颈内动脉夹层动脉瘤基本愈合，遗留局部小凸起（黑箭）
发病9个月mRS-0，重返工作岗位；
继续“氯吡格雷”二级预防。
1.颈动脉夹层是青-中年脑卒中的重要原因之一，其确诊依赖于血管影像学检测到典型夹层征象：烛焰样/鼠尾样闭塞、长段不规则/丝线样狭窄、壁内血肿或夹层动脉瘤。
2.此中年脑梗死患者在当地医院住院两周期间未能明确卒中病因，直到我院行MRI和颈部CTA检查才最终明确左侧颈内动脉夹层诊断。因此，对于疑诊颈动脉夹层的脑卒中患者（如青-中年脑卒中、头颈部疼痛、霍纳综合症等情况），应尽快完善脑血管影像学评估，作出明确诊断，以免影响治疗决策。
3.此患者确诊夹层的依据：颈部CTA于左侧颈内动脉检测到夹层动脉瘤，MRI检测到左侧颈内动脉月牙形壁内血肿高信号（亚急性期）。
4.值得注意的是，MRI检测到的壁内血肿高信号在CTA源图像上呈同样形态的等密度，提示CTA源图像也是能够用于检测动脉夹层壁内血肿，具体诊断指标：局部血管轮廓增大（与对侧正常颈动脉比较，或与远端/近端正常节段血管比较），管壁呈等/高密度偏心性增厚，且病变位于颈内动脉窦部以远。
5.文献报道显示大部分颈内动脉夹层经抗栓药物治疗会获得较好的临床和影像学预后，本病例亦是如此。此患者经抗血小板聚集治疗9个月后，神经功能缺损完全恢复，夹层病变也基本愈合。
6.从事脑血管病诊治的医务人员，理应要对颈动脉夹层这一重要疾病有深刻的理解，以免漏诊或误诊，并进一步导致不恰当的诊疗措施。
