本报告主要分享使用Pulse Rider（PR）治疗动脉瘤的细微差别，包括器械选择、手术设计、常规弹簧圈栓塞技术、支架定位、释放和解脱原则、动脉瘤形态学挑战及其解决方案。
——摘自文章章节
【REF：Spiotta AM, et al. Bifurcation Aneurysm Treatment with PulseRider: 2020 Oct;142:339-351.】
对于颅内动脉瘤的治疗，血管内治疗是外科夹闭的一种可行的替代方法，然而分叉处的动脉瘤仍然是一个挑战。PulseRider装置是新一代颈部桥接装置，专门设计用于宽颈分叉动脉瘤的弹簧圈栓塞。绝大多数术者仍处于学习曲线的早期阶段。本报告主要分享使用Pulse Rider（PR）治疗动脉瘤的细微差别，包括器械选择、手术设计、常规弹簧圈栓塞技术、支架定位、释放和解脱原则、动脉瘤形态学挑战及其解决方案。
Pulse Rider（PR）装置是自膨式镍钛合金植入物，通过微导管输送。PR主要用于辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈分叉动脉瘤。该装置金属覆盖率较传统支架减少90%，且大部分都集中在动脉瘤颈部。为适应分叉部载瘤动脉几何形状，该装置可以形成“T”和“Y”结构，分叉角度不超过90度T型结构，和大于120度Y型结构（图1）。依据瘤颈部位载瘤动脉的直径，该装置分为两种规格（2.7-3.5mm及3.4-4.5mm），2.7-3.5mm支架可适应A1和M1血管；两种长度（8和10 mm），共有8个放射标记。组成鞍背每个翼的小叶为开环设计，足够灵活，可以在Y形和T形之间转换。这种装置植入后需要服用两种抗血小板药物。
图1. Pulse Rider（PR）支架。ab.分别示T型与Y型，c.示“T”形支架上位观可见鞍座的4个标记，在侧位表现为一个标记（a黑色箭头示鞍座的4个标记重叠），d. DSA前后位显示一个T形PR支架横贯大脑中动脉分叉动脉瘤颈部；e. 示PR对弹簧圈的“阻挡”。
其使用包括三个步骤：定位、释放和解脱。弹簧圈栓塞结束时或接近结束时解脱。路径良好的情况下，6F导引导管同轴系统就足够。如果通路血管过于弯曲，建议使用三同轴导管系统。Neuron和Navien中间导管同时容纳Prowler Select plus及栓塞微导管而不影响其输送。装置定位有三种选择，见图2。依据FDA批准后美国使用的经验，每种策略的并发症发生率和成功率都是相同的。在T型或Y型的理想血管几何形状中，8个不透光标记有助于在释放时显示装置，从而有助于旋转和操作。这些标记物也有助于理解瘤颈、载瘤动脉和分支动脉的解剖关系。
图2. PR放置的三种方式。a.动脉瘤外放置，将两翼分别放入两侧分支动脉；b.复合策略，一翼放入分支动脉，另一翼放入动脉瘤颈；c.动脉瘤内放置，将两翼置于动脉瘤颈内。
在释放的开始阶段，PR用于重塑分叉部结构并在动脉瘤颈部提供支撑，在弹簧圈栓塞过程中保护分支动脉，同时微导管通过小叶进入动脉瘤囊。根据所选择的定位策略及PR双翼预设位置，释放过程将需要推送，打开和回拉力量结合。PR与其它支架技术不同，其主要优点是，无需超选就可将远端送入分支。PR与其他装置的细微差别是，当它出微导管时会轻微向前移动。相比之下，PR释放通常是在人们预期位置近端几毫米处开始的。当PR处于满意位置时，将0.021英寸微导管回撤至两个近端标记物下方，将推送导丝暴露在近端，推送导丝在该处分裂成两根导丝（图3a）。这种外形非常接近最低势能状态，并确保在解脱前微导管对PR向前的张力最小甚至没有，以避免解脱后装置的意外移位。保持PR展开但不解脱，带来的最大便利是在填入弹簧圈时或在手术结束时取出栓塞导管时如果出现PR下垂仍可操控，此时轻轻推送钢丝，将PR送到理想位置，使装置的鞍座回到动脉瘤颈部水平，并将弹簧圈顶回动脉瘤。该装置可完全回收（最多可回收三次），可以重新定位和旋转，以适应相关的解剖结构。
图3. 释放方法。a）输送导管需要向近端回撤显露推送导丝近端（实心黑色箭头），推送导丝在该处分裂成两根导丝连接到PR的近端标记物（虚线箭头)。b）成功解脱后，PR的近端标记完全打开（黑色双箭头）。c）验证脱离：将微导管向两根连接导丝上移。如果装置没有解脱，连接线会在微导管管腔内合拢导致近端标记物的重新重合。如果没有观察到这样的重新重合，则验证脱开，推送导丝可以放心地移除。
瘤外释放及复合释放策略可以采用顺行及逆向技术。
“顺行”技术：将0.021微导管轻轻置于动脉瘤颈近端，通常在载瘤动脉与边支开口下缘交界处（颈部近端2-3mm）。 首先将PR推出，当PR定位与解剖结构足够匹配时，它可以“摆动”进入适当的方向，一旦达到最佳的方向，推出更多的装置的尖端将允许接合分支。此时，回撤输送导管和进一步推入装置，即可在所需位置精确展开。
逆向技术：将微导管放置在动脉瘤颈部或稍进入动脉瘤内。这种技术用于较大的动脉瘤。然后将PR鞍座部分完全释放在动脉瘤内（也根据动脉瘤的大小），实现如上所述理想定位，然后轻轻回撤装置（装置的锚定部分仍在微导管内）至完全到位和接合边支动脉。一旦接合，缓慢向前轻推PR ，然后释放装置的锚定部分，使其就位。
瘤内释放策略：微导管置于动脉瘤的内部或刚好在动脉瘤的颈部。一旦PR的鞍座展开，它将被回撤并安置在动脉瘤颈处，以防止形成残颈，鞍座边缘内漏。例外的情况是边支动脉完全开口于瘤体的动脉瘤，PR展开的位置相对较深，避免边支开口被弹簧圈闭塞。这种定位策略在概念上类似 “冰激凌”技术，自膨式支架（Enterprise 或 Neuroform）应用于侧壁动脉瘤。
复杂的解剖结构会给PR放置带来困难，可以分为三类复杂结构：载瘤动脉、分支动脉或动脉瘤颈。采用方法可以克服涉及两类困难的解剖结构，但合并三类困难的解剖结构不适用于PR。
由于装置有两个点需要解脱，电解脱启动需要进行两次。通常第一次解脱时间为60-90秒，第二次约为第一次的一半。在解脱时，可以观察到近端标记突然打开，特别是在特别弯曲的血管中（图2B）。在撤出推送导丝前需确认解脱（解脱失败回撤可能导致装置移位），轻拉推送导丝，未见近端标记重合可以确认成功解脱，可以将导丝和微导管从导引导管中安全拔出。另一个提示分离失败的是，两次电解分离时间均为60-90秒。
在前瞻性、非随机、单臂临床试验（宽颈动脉瘤辅助栓塞和重建ANSWER试验）中评估PR的安全性和有效性，随访6个月和1年动脉瘤均获得良好结果。在ANSWER 试验中适应症仅限于颈内动脉末端和基底动脉尖部位，对于上市后NAPA试验，适应症扩大到前交通动脉和大脑中动脉。
根据我们的经验，PR非常适合分叉动脉瘤的治疗。PR治疗分叉动脉瘤具有直观、简单的特点，疗效满意。PR还可以安全有效地用于处理更具挑战性的特殊几何形状动脉瘤。
☞ Y型支架置入术与PulseRider辅助栓塞术治疗宽颈分叉部动脉瘤的疗效比较
