临床资料
基本信息
男，48岁。
主诉
反复发作性言语含糊、右侧肢体无力1日。
现病史
2019-10-1早晨8时突发言语含糊和右侧肢体无力，发音困难，右侧肢体完全不能活动，持续1分钟后能完全缓解，未予以重视；当日上午11时和中午13时再次发作，形式同前。遂到我院急诊，头颅CT：左侧基底节梗死；收入神经科病房。
既往史
糖尿病2年；吸烟20余年，每天20支。
家族史无特殊。
体格检查
右侧鼻唇沟较对侧浅，右侧肢体轻瘫试验（+）。
多模式CT
2019-10-1 12:44
△2019-10-1头颅CT平扫：左侧壳核前部低密度梗死灶
△2019-10-1头颅CTA：左侧MCA主干局部轻度狭窄（橙箭）
△2019-10-1 CTP：整个左侧壳核区域TTP显著延长（白箭），CBV（红弯箭）和CBF（白弯箭）显著降低
MRI
2019-10-8
△2019-10-8 T2WI：左侧壳核前部和尾状核头部梗死
△2019-10-8 3D-TOF-MRA：左侧MCA主干局部轻度狭窄（橙箭）
管壁高分辨MRI
2019-10-11
△2019-10-11 T2WI：左侧壳核后部为2019-10-8后新发生的梗死（橙箭）
△2019-10-11，与左侧MCA主干长轴平行的横断扫描（T2WI，T1WI平扫+增强）：左侧MCA主干后壁可见条状强化斑块影（橙箭）
△2019-10-11，T1-SPACE增强扫描，垂直于左侧MCA主干的矢状位重建和平行于左侧MCA主干的冠状位重建图像：强化斑块位于左侧MCA主干的后上部（橙箭）
患者住院期间予以抗血小板、他汀、降糖等治疗。
住院期间病情稳定，无加重。
出院NIHSS：1。
1.此患者渐进性梗死依据：
发病4个多小时CT平扫即可见左侧壳核前部显著低密度，表明此次发作之前该部位已经存在无症状梗死，发病第8天MRI于左侧壳核部位未发现软化灶，提示上述发病前无症状梗死为新近梗死。
与起病第8天MRI比较，发病第11天MRI又于左侧壳核后部检测到新的梗死灶。
2.本病例的病理机制考虑是：左侧MCA主干斑块闭塞外侧豆纹动脉开口。
3.MCA主干斑块阻塞豆纹动脉开口所致梗死直径一般不超过2cm；然而此患者最终梗死范围较大，累及整个壳核和部分尾状核，CTP也提示整个左侧壳核显著低灌注，推测可能机制是：
斑块范围大，同时累及多条临近的豆纹动脉；
多条豆纹动脉共干，而MCA斑块累及此共干血管开口。
4.管壁高分辨MRI显示不稳定强化斑块位于MCA主干后、上部，而外侧豆纹动脉亦是起始于MCA管壁的此位置，该部位斑块容易导致豆纹动脉梗死；因此，管壁高分辨MRI结果为明确本病例的病理机制提供了强有力的证据。
本病例另一特殊之处是，虽然住院期间影像学提示梗死灶进展扩大，但其症状未有加重，考虑与进展梗死灶为非关键部位有关。
