简要信息
基本信息
男，70岁
发病信息
2019-6-12 08:30
症状
左侧肢体无力
既往史
脑梗死（两次）、高血压和冠心病PCI术后
体格检查
NIHSS：11
急诊心电图
窦性心律
急诊多模式CT
2019-6-12 12:37
△头颅CT平扫：右侧岛叶、额叶陈旧性梗死；右侧大脑前动脉供血区（右侧额、顶叶内侧部）脑组织肿胀，脑沟受压变小，灰-白质分界模糊消失，此为早期脑梗死CT征象
△头颅CTA：左侧椎动脉颅内段未见显影，右侧大脑前动脉未见显影，右侧大脑中动脉近端局限性严重狭窄（橙箭）
△颈部CTA：颈部脑血管未见明确狭窄-闭塞病变
△脑CTP：右侧半球大范围TTP显著延长，右侧大脑前动脉区CBV和CBF显著降低（提示已经梗死）；右侧大脑中动脉区CBV和CBF也见降低，但程度没有右侧大脑前动脉区严重。
△颅脑CT平扫多平面重建：右侧大脑中动脉（橙箭）和大脑前动脉（红箭）近端高密度征，提示血栓
△CTP动脉期重建图像：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉近端造影剂充盈缺损
初步临床诊断
1.脑梗死（右侧前循环）
2.右侧大脑前动脉闭塞，右侧大脑中动脉近端严重狭窄
3.高血压
4.冠心病PCI术后
治疗
1.发病4.5小时内，予以静脉溶栓。
2.NIHSS：11，颅内大动脉严重狭窄-闭塞，脑CTP提示右侧大脑中动脉区存在大范围可挽救的低灌注区域，有急诊血管内介入指证。
介入治疗
2019-6-12 15:15
穿刺成功
△采用同轴技术将6F长鞘（90cm，Cook）头端送至右侧颈内动脉，中间导管Navien 058（125cm）头端经.035”泥鳅导丝送至颈动脉海绵窦段的上升部，造影（正位）：右侧大脑中动脉近端严重狭窄（橙箭）
△造影（未减影，左前斜位20o）：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉近端血栓充盈缺损（橙箭）
△于右侧大脑中动脉主干释放取栓支架（Trevo，4.0*20mm）后造影显示：右侧大脑中动脉近端仍然严重狭窄（橙箭）
△右侧大脑中动脉狭窄位置支架展开欠佳（橙箭）
△应用SWIM技术取栓一次后造影：右侧大脑前和大脑中动脉获得完全再通，远端分支血管显影良好
△取出的血栓
复查多模式CT
2019-6-13
△术后第二日头颅CT平扫：右侧大脑前供血区和基底节区新发低密度脑梗死
△术后第二日头颅CTA：右侧大脑前和中动脉显影良好
△术后第二日脑CTP：右侧大脑中动脉区TTP较对侧增快，CBV和CBF较对侧稍增高
患者住院期间经过各项充分评估，未能发现栓塞原因，最后诊断为：不明原因性栓塞性脑梗死。
1.患者无房颤，颈动脉无狭窄，根据多模式CT的初步结果，此时极易判断罪犯血管为右侧大脑前动脉（ACA）闭塞，同时合并右侧大脑中动脉（MCA）原位狭窄（依据：狭窄位于MCA主干近端，狭窄局限，合并其他系统粥样硬化[冠心病]，以及右侧MCA区有陈旧梗死灶）；右侧ACA区大范围梗死可解释为：右侧MCA近端严重狭窄，右侧ACA闭塞后无法获得有效侧支循环代偿，故其供血区大范围梗死。
2.然而，仔细分析多模式CT的原始及其多平面重建图像后，于右侧ACA和MCA近端检测到高密度血栓征，并于CTP动脉期重建图像发现了位于右侧颈内动脉末端和MCA近端的血栓充盈缺损影，推断：血栓栓子停留于右侧颈内动脉分叉部，造成右侧ACA起始部闭塞，以及右侧颈内动脉远端和MCA近端严重狭窄。
3.急诊介入治疗术中造影，在减影图上很难观察到血栓充盈缺损征象，而在非减影图像上可观察到此征象；因此，对于性质有疑问的颅内大动脉狭窄，建议多投射位置造影，同时观察减影和非减影图像，可能有助于鉴别原位狭窄和栓子栓塞。
4.因术前多模式CT和术中造影判断颅内大血管病变为栓塞，故首选支架取栓，以SWIM技术一次取栓完全开通狭窄-闭塞血管；避免了不必要的球囊扩张，甚至支架植入，这些操作有可能带来更大的麻烦。
5.急性缺血性脑卒中多模式CT，除快速评估血管病变、脑血流灌注和脑ASPECT评分以外，还需要关注其他一些细节，如：狭窄-闭塞位置是否有血栓高密度征、动脉期重建图像是否有血栓充盈缺损、闭塞血管长度-范围等等；这些病变部位的细节信息，可能有助于血管内介入治疗时快速高效开通狭窄-闭塞血管，尽可能促使患者获得良好预后。
本病例提示，血栓栓塞也是颅内动脉严重狭窄的原因之一，从事脑卒中急诊血管内介入治疗的医务人员应学会使用各种影像学手段尽量于治疗前做出准确判断，以指导制定介入手术策略，提高手术效率和安全性。
