病历简介
基本信息
女，56岁。
现病史
3月3日17：00，突发四肢无力，不能言语，意识清，可理解话语，能睁闭眼。当地医院CT：左侧小脑半球不规则稍低密度影。
3月4日，意识清，仍不能言语，四肢不能活动。当地医院MRI：脑桥急性梗死，右侧小脑半球、右侧枕叶、胼胝体压部、右侧丘脑散在急性梗死；MRA：基底动脉及双侧大脑后动脉未显影。
当地医院予“氯吡格雷+阿司匹林”抗血小板、“阿托伐他汀”调脂、抗感染等治疗，症状无改善，于3月5日17点至我院急诊。
既往史
高血压，未规律服药。
急诊体格检查
嗜睡，伸舌不能，双眼球居中，右侧肢体肌力2级+，左侧肢体肌力0-1级。
急诊多模式CT
2019-3-5 18:34
△头颅CT平扫：双侧脑桥低密度梗死灶，以右侧为著。
△头颅CTA：双侧椎动脉颅内段闭塞，基底动脉未见显影。
△颈部CTA：双侧椎动脉颅外段通畅。
△CTP：后循环大范围TTP显著延长，以脑干及其周围组织最为明显，右侧脑桥CBV和CBF显著降低（提示已梗死）。
△CT平扫薄层及其多平面重建图像：基底动脉远端高密度征，提示新鲜红色血栓。
△CTP静脉早期原始图像MIP重建：高密度血栓和右侧椎动脉闭塞位置之间有一段距离，提示斑块可能；另外可见基底动脉尖部分支血管经侧支循环逆流充盈显影。
临床诊断
1、脑梗死（双侧脑干）
2、基底动脉闭塞
3、高血压
根据病史特点和多模式CT结果，基底动脉闭塞可能机制：基底动脉近端粥样硬化性斑块，合并远侧血栓形成。
介入治疗指证
1、基底动脉闭塞；
2、CTP提示脑干仍然有不少可挽救组织；
3、当前病情严重，并极可能进一步进展加重；
4、预计保守治疗预后极差。
经沟通，患者家属同意急诊介入治疗，签署知情同意书。
介入治疗
全身麻醉
2019-3-5 21:50穿刺成功，普通肝素4000单位
△DSA：左侧椎动脉小脑后下动脉发出以远闭塞。
△采用同轴技术将6F长鞘（90cm，Cook）送至右侧椎动脉V2段，造影：基底动脉近端闭塞，可见少量造影剂渗透过闭塞段。
△微导管（Rebar 27）/微导丝（Synchro .014”）导引下将中间导管（Navien 058）头端送至右侧椎动脉V4段，微导丝艰难通过闭塞段进入右侧大脑后动脉，微导管跟进到右侧大脑后动脉，造影显示：位于真腔。
△经微导管于右侧大脑后动脉和基底动脉释放取栓支架（SoloitaireAB 6*30mm）后造影：基底动脉近端严重狭窄，远侧基底动脉内血栓充盈缺损。
△约5分钟后，支架锚定，中间导管挤过闭塞段，而后回收支架，取出少量血栓。
△第一次取栓后造影：原闭塞段管腔部分重建，但基底动脉中远段充满血栓。
△微导丝/微导管进入大脑后动脉，中间导管跟进到基底动脉中远段，抽吸出数块小血栓。
△进入基底动脉中段的中间导管（弯箭）。
△中间导管吸栓后造影：血栓无明显减少，双侧大脑后动脉不显影。
△再次释放取栓支架。
△约5分钟后支架锚定作用下中间导管头端送达基底动脉远段。
△回收支架，支架未能取出血栓；经中间导管抽吸出大块血栓，基底动脉完全再通，但近端管腔不规则。
△2.5*15mm球囊扩张（压力6atm）后植入EP 4.5*22mm支架，局部管腔轻度残留狭窄。
△中间导管抽吸出血的血栓。
发病到穿刺成功：53小时
发病到闭塞再通：54小时20分钟
术中使用欣维宁15ml，术后7ml/h维持。
术后“乌拉地尔”控制血压，收缩压维持在140mmHg以内，120mmHg左右。
术后第二天CT
△头颅CT平扫：未见颅内出血，基底动脉位置可见高密度支架影。
△头颅CTA：基底动脉近段通畅，管腔轻度狭窄。
△CTP：后循环绝大部分区域血管灌注正常，但右侧脑桥CBV显著降低（已梗死）。
麻醉苏醒后：神志清晰；右侧肢体肌力3级-；左侧肢体疼痛刺激可回缩。
住院期间因肺部感染而气管切开。
出院时：神志清晰，双上肢肌力2级，双下肢肌力3级。
转当地医院进一步康复治疗。
1、目前对后循环大血管闭塞急诊血管内介入治疗指证和方法还未明确，缺少相关指南和专家共识。
2、基底动脉闭塞所致脑卒中是一严重疾病，预后极差，死亡率高。
3、本病例基底动脉闭塞，病情严重；但即使发病超过了48小时，CTP提示脑梗死主要位于右侧脑干，左侧脑干仍然存在不少可挽救组织，小脑等其他后循环供血区并无明显脑梗死，提示：开通基底动脉可能阻止病情恶化，甚至改善症状。
4、通过术前多模式CT结果，初步判定本病例基底动脉闭塞病理机制是：基底动脉近端粥样硬化斑块闭塞，合并闭塞远侧血栓形成；介入治疗术中所见证实了术前的上述推测。
5、因此，针对本病例的手术策略是：首先应用取栓支架取栓，并联合中间导管吸栓；清除基底动脉内血栓后，对近端粥样硬化狭窄行血管成形+支架植入术，重建基底动脉管腔。
6、本病例患者术后神经功能缺损稍有改善，住院期间左侧肌力进一步改善。
