多时相CTA是用于评估急性卒中的有用技术—不局限于侧支代偿评估 - 脑医汇 - 神外资讯

来自美国马萨诸塞州大学医学中心放射科的David Choi等人开展了此项综述，讨论了mCTA在AIS患者评估中的作用、其相对于传统单时相CTA技术（sCTA）的优势及其局限性，旨在提高卒中治疗团队对这种技术的理解，相关结果发表在2020年12月的《Am J Neuroradiol》上。

——摘自文章章节

【Ref: Dundamadappa S, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020;doi:10.3174/ajnr.A6889】

研究背景

在急性缺血性卒中（AIS）患者中，CT血管造影（CTA）一直是大血管闭塞和其他重要血管病理诊断如夹层的首选检查。多时相CTA(Multiphase CTA, mCTA)是最近研究的时间分辨CTA变体，采集动脉期和2个静脉期。和传统的单时相CTA（sCIA）相比，mCTA在大血管闭塞检测和侧枝代偿评估上更具优势。在最近的临床试验中，mCTA的使用越来越多。来自美国马萨诸塞州大学医学中心放射科的David Choi等人开展了此项综述，讨论了mCTA在AIS患者评估中的作用、其相对于sCTA的优势及其局限性，旨在提高卒中治疗团队对这种技术的理解，相关结果发表在2020年12月的《Am J Neuroradiol》上。

讨

论

研究者所在机构是一家综合卒中中心，从几年前开始采用mCTA作为AIS的标准无创血管成像技术。mCTA可在大多数标准CT平台上进行。该技术容易获得，可快速执行，不需要额外的造影剂，不需要额外的后处理（CTP需要后处理），判定方法简单。研究者针对mCTA的特点进行了以下分述：

一

对血管闭塞检测的灵敏度：

与sCTA相比，mCTA增加了近端（M1、A1段）和远端（M2、M3、A2段）血管闭塞的评定者间一致性。与sCTA相比，mCTA通过“延迟血管征”提高了远端血管闭塞的检出率（图1和2）。

图1. 延迟血管征。动脉峰值（A）、静脉早期（B）和静脉晚期（C）轴位MIP mCTA图像显示左侧MCA近端M2段（A中的箭头）闭塞。在静脉早期和静脉晚期显示延迟血管征（B和C中的箭头），有助于检测闭塞。

图2. 左侧PCA闭塞的轴向动脉期mCTA MIP图像（a），在第二期和第三期延迟血管显影使其更明显（B和C中的箭头）。

该征象是指闭塞或严重狭窄点远端的血管延迟增强。与未闭塞血管相比，“延迟血管”在后期达到峰值强化，这会提高远端血管闭塞的识别度。无论阅片者的经验如何，sCTA有时很难检测到这种闭塞。这种“延迟血管”增强很可能反映了通过软脑膜侧支的逆行血流。当缺血区域侧支循环不良、终末动脉或穿支动脉闭塞以及皮质小梗死时，延迟血管征的敏感性较低。目前远端血管闭塞（如M2段）的治疗逐渐增加，这也突出了mCTA更高远端血管闭塞检出率的临床价值。此外，一项关于神经放射科医师、放射科学员和神经科医师通过mCTA与sCTA诊断大血管闭塞所需时间的比较研究也提示mCTA能够缩短诊断时间以及提高一致性。

二

闭塞长度：

准确评估血栓长度对于预后有重要意义，有助于血栓切除术的计划和执行。血栓负荷是梗死体积、出血性转化和临床结局的预测因子，对治疗有影响。当血栓长度超过8 mm时，IV tPA不太可能实现血管再通。在血栓切除术中，血凝块长度也用于选择取栓支架的尺寸。由于血栓远端的血管不显影，sCTA可能高估闭塞长度。正常压力梯度丧失也可能导致血栓远端的血管壁塌陷，并可能高估闭塞长度（图3和图4）。而Polito等人的研究显示mCTA测量血凝块长度不亚于DSA，且比DSA更加方便。

图3. 动脉期（A）和静脉晚期（B）的冠状mCTA MIP图像显示右侧MCA M1段闭塞。静脉期（B中7 mm，箭头）比动脉期（A中11 mm，箭头）能更准确地估计M1段血栓长度。

图4. 左椎动脉假性闭塞。在mCTA的动脉期，左椎动脉在其颅内V4段出现闭塞（A中的箭头）。这与其起源处严重狭窄有关（D）。既往未显影的颅内V4段显示在mCTA的延迟期增强（B和C中的箭头）。如果仅使用单相CTA（类似于mCTA的动脉相，A），则诊断为V4段闭塞。

三

侧支循环评估：

由于侧支血流流向半暗带组织会随时间延长而逐渐分散，通常使用多个时间点的信息能更好地评估侧支循环状态。软脑膜侧支循环的延迟充盈可能被sCTA低估。mCTA显示中度或良好侧支循环状态的患者可能被sCTA错误地标记为侧支循环不良（图5）。

图5. 冠状位动脉相mCTA MIP图像显示右侧M1段闭塞（A）。轴位动脉期mCTA MIP图像（B）显示最多50%的远端分支充盈。轴位延迟相mCTA MIP图像（C）显示最远端分支充盈。患者接受了机械血栓切除术，TICI恢复至2c。随访弥散加权MR图像显示小梗死核心。如果在这种情况下仅使用sCTA（类似于mCTA的动脉期，B），侧支循环状态将被归类为“不良至中度远端侧支循环”，而不是“良好侧支循环”。

图6. 多期CTA动脉期轴位MIP图像显示右侧M1段闭塞（A，箭头），右侧MCA远端无分支。mCTA的动脉期类似于sCTA，在该患者中易被归类为“侧支循环不良”。同一患者mCTA延迟期轴位MIP（B）显示右侧MCA远端分支充盈约50%，从而能更准确地评估侧支循环状态。

四

梗死核心：

DWI被广泛认为是核心梗死评估的标准，然而，MR成像在急性卒中环境中并不总是实用的。灌注研究也已被广泛用于估计梗死核心和半暗带体积，但在较小的社区医院往往没有能力进行这些检查。有研究表明，在评估严重缺血区域时，持续到mCTA静脉期的低衰减被认为优于平扫CT。动脉期的低衰减可能有助于识别有梗死风险的组织（图7）。未来的临床试验将需要定义mCTA在评估严重缺血区域这一作用中的价值。

图7. 左侧MCA M2段闭塞患者的mCTA与CT灌注成像之间的相关性。动脉期mCTA源图像中的低衰减区域（A，圈出区域）与CT灌注图像中的Tmax延迟区域(B)密切相关，提示为存在风险的组织。延迟静脉期mCTA源图像（C）中无低衰减与CT灌注图像（D）中保留脑血容量相匹配，提示无梗死核心。患者接受血管内介入治疗，TICI恢复2b顺行血流。随后的弥散加权MR成像显示额顶部区域仅有小的急性缺血灶（未显示）。

五

血栓通透性：

血栓通透性（通过血栓通透性指标评估）是急性卒中患者临床结局的独立预测因素。尽管在评估血栓通透性时，mCTA具有时间分辨率上的优势，但研究显示mCTA相对于sCTA几乎没有太大差异。

六

预测临床结局：

侧支循环状态可预测AIS的临床结局，尽管这个结论并不被所有研究证实。其局限性可能在于影像学评估后侧枝状态是在持续演变的。有研究显示，与大动脉粥样硬化卒中亚型相比，良好的侧支循环是心源性栓塞卒中亚型有利结局的更好的预测因素。

七

辐射剂量：

mCTA的平均估计有效剂量通常仅比sCTA高20%，而CT灌注相对于 SCTA高了70%。CT灌注对眼睛增加的辐射剂量比mCTA高4倍。

八

CT灌注和mCTA：

血管闭塞检出率提高、评定者间可靠性更高、血栓长度测量更加精确和相对较低的成本，使得mCTA可以代替sCTA作为AIS标准初始血管成像检查。此外，与sCTA或CTP相比，mCTA可能在患者运动、血流动力学不良等情况下更具优势。

九

局限性：

与任何其他检测一样，mCTA应结合临床信息和其他可用的影像检查结果（包括平扫CT）进行解释。近端颈部血管的血流限制性狭窄可能会同时导致缺血和非缺血组织中软脑膜血管的延迟显影，从而可导致侧支循环状态的评估欠优。血流动力学不良可影响软脑膜血管混充盈，从而限制时间分辨率在血管成像中的益处。除累及大脑后动脉的病例外，mCTA在后循环AIS中的价值也比较有限。这可能与后循环多变的血管解剖结构有关。

研究结论

最后，作者总结指出，在AIS评估中，与传统sCTA技术相比，mCTA在急性缺血性卒中治疗中具有了几个显著的优势，包括优化了对大血管闭塞的检测、改善了对侧支循环状态的评估、改善了对患者运动和血流动力学不良的耐受性以及提供了更高的评定者间可靠性。这些益处在时间、对患者的风险和资本支出方面几乎没有造成额外的成本。现有数据表明，在急性卒中患者的初始血管评估中，使用mCTA代替sCTA具有重要的获益。

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