重度TBI后ICP升高的持续时间和程度对预后的影响 - 脑医汇 - 神外资讯

瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院重症医学科的Cecilia AI Åkerlund等观察ICP增高幅度和持续时间对预后的影响，检测脑血管自动调节状态对ICP耐受性的影响，量化ICP损伤阈值的确定性；文章发表在2020年12月的《PLOS ONE》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Åkerlund C, et al. PLoS One. 2020 Dec 14;15(12):e0243427. doi: 10.1371/journal.pone.0243427. eCollection 2020.】

研究背景

颅内压（ICP）是神经重症监护的重要生理参数之一，ICP升高的幅度及其持续时间与创伤性脑损伤（TBI）患者的预后有关。瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院重症医学科的Cecilia AI Åkerlund等观察ICP增高幅度和持续时间对预后的影响，检测脑血管自动调节状态对ICP耐受性的影响，量化ICP损伤阈值的确定性；文章发表在2020年12月的《PLOS ONE》在线。

研究方法

在2015年1月至2018年3月期间，作者分析227例成人TBI患者的高分辨率ICP监测数据。记录ICP和动脉血压信息，使用软件ICM+计算压力反应指数（PRx），即颅内压和动脉血压之间的关系。以伤后6个月的GOS-E预后评分作为结果指标，其中1分指死亡、8分为无残疾和恢复良好。绘制ICP增高幅度和持续时间图，评估ICP阈值以上的次数与持续时间之间的相关性。相关性以网格表示，ICP阈值在10-40mmHg之间和持续时间为5-360分钟生成11036像素的网格（图1）。每个像素用一种颜色表示（蓝色=阳性，即结果较好；红色=阴性，即结果较差）；与平均事件数和图上每个位置的GOS-E评分之间的皮尔逊系数相对应。图中的每个位置表示高于ICP水平和持续时间的事件。同时采用新的bootstrap技术评估均衡线的不确定度。

图1. 颅内压阈值以上事件数与持续时间及预后（GOS-E评分）的相关性。A.红色表示ICP事件与图上特定ICP水平和事件持续时间的不良结果相关；黑线表示过渡线，在该线上，高于阈值的事件数与结果之间无相关性。B.黑线表示1000个平均转换线。白线表示平均过渡线＋2 SD，而灰色线表示平均过渡线-2 SD。

研究结果

研究结果发现，18±4毫米汞柱的强度阈值（2个标准差）与不良结果相关。相比之下，持续时间与不良结果相关性更不确定。计算压力和时间数量（PTD）的ICP阈值以上曲线下的面积显示，PTD与死亡率之间存在不利的关系。单变量回归分析中，超过过渡线的时间是预测不良预后（OR=2.24；95% CI 1.02-4.99；p=0.046）和6个月死亡率（OR=4.18；95% CI 1.64-11.16；p=0.003）的显著性因子。在校正影响核心变量（包括年龄、基线检查时的GCS运动评分和瞳孔反应性）和每日最大治疗强度水平（therapy intensity level，TIL）时，PTD不是结果良好的独立预测因子（OR=1.0；95% CI 0.99-1.00；p=0.390），但仍然是6个月死亡率的显著预测因子（OR=1.0；95% CI 1.00-1.01；p=0.012）。在校正影响核心变量和最大治疗强度水平后，与死亡率的相关性仍然有效，但对预后不良无不利影响。重要的是，在自我调节机制受损期间，即压力反应性指数（PRx）＞0.3时，ICP事件的所有持续时间和ICP水平都与预后较差相关，并且预后与PTD之间的关系更密切。

结论

最后作者指出，ICP与颅脑外伤后的预后相关，ICP为18mmHg可能是短时间内的安全极限值，22mmHg是预后不良极限值；与英国的脑外伤指南相符。调节后的ICP压力时间与死亡率有较强相关性，短期ICP增高和长程轻度升高的ICP相比，前者预后不良更明确。此外，ICP耐受力与患者脑自动调节功能状态密切相关；在脑自动调节受损的情况下，颅内高压的耐受性差，无法确定安全的ICP水平。作者认为应把脑血管自动调节状态和颅内压水平结合起来考虑，修订ICP水平指南。

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