由河南省人民医院神经外科ICU冯光、栗艳茹、张明为大家带来：烟雾病合并基底动脉尖血流相关性动脉瘤术中蛛网膜下腔出血EVD+LD脑脊液个体化管理，欢迎阅读、分享！
女，59岁
主诉：头痛6月，加重伴意识障碍2小时
既往史：高血压病史5年
查体：无明显阳性体征
入院时间：2020年5月24日
现病史：6月前因突发头痛就诊于当地医院，行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，脑血管造影检查发现颅动脉瘤、烟雾病，给予保守治疗后好转出院。出院后仍间断头痛，2小时前患者头痛加重，伴一过性意识障碍来河南省人民医院，收入普通病房。辅助检查：当地脑血管造影检查（2019年12月）。
动脉瘤位于基底动脉顶端，向后方生长，周围伴有烟雾血管形成。
2020年5月28日行“经导管颅内动脉瘤栓塞术”，术中动脉瘤周围烟雾血管出血，进一步栓塞出血点，术后转入神经外科。
查体：患者深昏迷，气管插管呼吸机辅助通气，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射消失，颈强直，四肢肌张力高，疼痛刺激四肢无反应，双侧巴氏征未引出。GCS评分2T。
新增诊断：1.蛛网膜下腔出血；2.脑室积血；3.脑积水。
查体：患者深昏迷，气管插管呼吸机辅助通气，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射消失，颈强直，四肢肌张力高，疼痛刺激四肢无反应，双侧巴氏征未引出。GCS评分E1VTM1。
5月29日18:30 头颅CT
给予EVD联合LD引流脑脊液，EVD连接脑室型颅内压监测探头监测幕上脑脊液压力，LD连接液压耦合装置监测幕下脑脊液压力。
EVD在15-20cm高度（外耳道上方）保持开放；ICP保持在5~15mmHg，脑灌注压维持在75~90mmHg；通过调节LD高度，将LD的脑脊液引流率控制在25-50ml/4h。
术后动态影像复查无迟发性脑缺血及脑积水发生，患者意识逐渐好转。
昏睡状，自主睁眼，气管切开高流量吸氧，双侧瞳孔光等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，左侧肢体无活动，右手可遵嘱做握手动作，四肢肌张力可，双侧巴氏征阴性。
· 脑脊液管理是蛛网膜下腔出血治疗的重要组成部分
· 蛛网膜下腔出血患者脑脊液管理应精准化、个体化
· 对重症蛛网膜下腔出血应在ICP监测下合理化选择或组合脑室外引流和腰大池引流
· 蛛网膜下腔出血患者脑脊液管理中应重视脑脊液循环的重建
对于重型蛛网膜下腔出血，出血及其代谢产物在蛛网膜下腔积聚是脑血管痉挛（CVS）、脑积水和迟发性脑缺血（DCI）的关键危险因素，从蛛网膜下腔中清除血液可能会潜在地减少这类并发症的发生率和严重程度。腰大池引流（LD）被认为是一种有效的引流蛛网膜下腔血性脑脊液的方法。多项研究报道，持续腰大池引流清除蛛网膜下腔血液有利于降低蛛网膜下腔相关并发症（CVS、DCI和脑积水）的风险，特别是在高mFS评分的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者应用LD引流可减少aSAH进展，缩短住院时间，改善预后。但是对于重型动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者往往存在腰大池引流禁忌症，如预先存在的颅内出血占位、梗阻性脑积水、脑疝、颅内压增高等禁忌症，LD引流通常在动脉瘤夹闭或栓塞术后排除禁忌症后进行，术后仍然存在过度引流或引流不足风险；此病例通过在放置脑室型颅内压监测探头，通过EVD释放脑脊液同时进行ICP监测下腰大池引流，控制脑脊液引流量及速度，对于重建脑脊液循环可能起到很好作用，改善患者预后；但是对于重型蛛网膜下腔出血患者我们仍需要大量样本研究ICP监测下脑室外引流联合腰大池引流临床有效性及改善预后效果，将是我们后期研究的方向。
冯光，主任医师，医学博士，博士后。硕士研究生导师。现任河南省人民医院神经外科重症监护病区主任。专业方向及技术特长：擅长脑血管病、颅脑损伤等危急重症患者的诊断、治疗和围手术期监护管理。神经外科临床工作多年积累了丰富的手术经验，并且在急性脑卒中、颅脑创伤等神经系统危急重症的多模态监护治疗和围手术期管理方面具有突出的工作能力。学术任职：中华医学会神经外科重症协作组委员，中国研究型医院学会神经重症专业委员会委员，国家创伤中心颅脑创伤专业委员会委员，中华医学会肠内肠外营养学会委员，海峡两岸医药交流学会神经重症分会委员，中国康复学会颅脑创伤专业委员会委员，中国医师协会医师志愿者专业委员会委员。河南省康复医学会颅脑损伤分会常委，河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会主任委员，河南省医学科普学会神经外科专业委员会副主委，河南省脑卒中学会委员，河南省医师协会重症专业委员会委员，河南省医院学会重症专业委员会常委，河南省介入治疗委员会神经学组委员，河南省医学科普学会神经重症专业委员会主任委员，河南省医师协会器官移植分会委员。科研成果：近5年作为第一负责人承担省部级科研课题1项；近5年参加省部级科研课题1项、厅级局科研课题1项。2015年在“非急性期椎基底动脉血管内再通治疗临床研究”中获得新技术进步奖一等奖。发表本专业国内权威杂志论著10余篇。
张明，河南省人民医院河南省脑血管病医院神经外科ICU副主任医师；河南省普及学会神经重症专业委员会常务委员；中国康复医学会颅脑创伤康复专业委员会意识障碍学组委员，河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会委员；河南省医学科学普及学会神经外科及脑血管病专业委员会委员；河南省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员；郑州市卒中学会理事。具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，熟练掌握了神经外科常见病、多发病的诊断与治疗，擅长脑出血、重型颅脑损伤等神经外科急危重症的抢救、手术及术后的治疗和管理，熟练掌握神经内镜的应用，对颅内及椎管内的各种肿瘤、各类脑血管病以及神经系统先天性畸形、三叉神经痛、面肌痉挛等的治疗和围手术期的管理有丰富的临床经验。曾先后在北京宣武医院sammi国际颅底显微训练中心、中国人民解放军（301）总医院和北京天坛医院卫生部神经内镜培训基地学习进修。曾由卫计委选派作为国内访问学者到北京大学医学部和北大医院学习一年。获省市级科技进步奖四项，发表论文十余篇。
栗艳茹，重症医学硕士，河南省人民医院神经外科ICU主治医师；河南省普及学会神经重症专业委员会委员；河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会委员；河南省医学科学普及学会神经外科及脑血管病专业委员会委员。具有多年重症医学工作经验，擅长重症脑血管、颅脑损伤、重症感染、多脏器功能衰竭等疾病的重症监测、气道管理、血流动力学管理、营养支持治疗等；2015年获得重症医学专科资质证书；发表SCI论文两篇。
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