病例特点
基本信息：病人熊XX，女，71岁；
主诉：突发肢体乏力、恶心呕吐、意识障碍1+小时；
现病史：约于2020年12月8日13：30分左右患者情绪激动后突发肢体乏力（家属未注意到是哪一侧），当时患者尚能清楚说话，但逐渐吐字不清；同时患者出现频繁恶心呕吐胃内容物，呈非喷射状呕吐。家属急拨120车接送入院。接送途中患者仍旧频繁呕吐，并意识逐渐加深、嗜睡、打哈欠；到急诊科时患者已昏迷。
既往史：既往否认“肝炎、结核”等传染病史，有“高血压病”史30+年，服药具体情况不详，服药情况下收缩压控制在150-160mmHg左右。2012年曾有“心梗”病史，“保守治疗后恢复”；家属诉患者曾有“糖尿病史”，曾服药治疗，“后血糖正常已痊愈”，未再服药。
专科查体：T：36.4℃、P：50 次/分、R：8次/分、BP：247/103mmHg神志昏迷状，GCS评分E1V1M2＝4分，双眼球向下方凝视。右眼瞳孔直径约2.5mm,对光反射未引出，左眼瞳孔直径约1.5mm，对光反射未引出。双耳外耳道无渗液，双鼻腔无流血，鼻翼无扇动，唇红无发绀，伸舌不配合。四肢肌张力不高，肌力因患者昏迷无法配合检查。刺痛四肢过度伸展，腹壁反射存在，双侧腱反射均亢进；颈强三横指；克氏征未能配合，布氏征阴性，双侧巴彬斯基征阳性。
入院判断
1.脑出血（右基底-丘脑区）
2.脑出血破入脑室系统
3.高血压病3级，很高危组
4.梗阻性脑积水
5.中枢性呼吸衰竭
治疗方案讨论
1.右基底节-丘脑区血肿约11.3ml，脑实质血肿无手术指征；脑室形成铸形，三脑室扩大并有血肿铸形，四脑室完全堵塞，有急性梗阻性脑积水的症状，拟急诊行“双侧钻颅侧脑室软通道引流术”。
2.准备过程中发现右眼瞳孔直径很快扩大到约5mm,对光反射消失，左眼瞳孔直径约3mm，对光反射消失。再次与家属沟通后急诊床边行“YL-1型粉碎穿刺针钻颅右侧侧脑室引流术”（60mm)。术后视引流效果再决定是否做左侧侧脑室。
3.手术当时抽吸血肿液约17ml；术后瞳孔：右侧直径约2mm、左侧直径约1.5mm，对光反射均未引出。双眼球向左下方凝视。术后控制性引流，术后第一天引流血性液约157ml。合并药物：甘露醇、125ml、Q8H。
12-10 术后第二天，GCS：1+T+3=4T；引流量约130ml;右侧瞳孔直径约2mm、左侧瞳孔直径约2mm，对光反射均未引出。双眼球向下方凝视，并伴有双眼球水平震颤。丘脑血肿较入院增大，与家属沟通后不同意置入第二枚穿刺针。今天侧脑室注入3万单位尿激酶。
12-11 术后第三天，GCS:4T。引流量约130ml;今天再次复查头部ct，复查后向侧脑室注入3万单位尿激酶*2次。
12-12：昨天引流量约240ml。
12-13：昨天引流量约60ml;GCS=4T。
12-14：昨天引流量约50ml;侧脑室注入尿激酶3万单位；GCS=6T。
12-15：昨天引流量约130ml;侧脑室注入尿激酶3万单位；GCS评分3+T+5。
12-16：昨天引流量约140ml;腰穿1次，初压110mmH2O,放液12ml,末压20mmH2O。压颈试验正常。侧脑室注入尿激酶3万单位；
12-17：昨天引流量约190ml；GCS评分3+T+5。
12-18：夹管18小时，生命体征无显著波动，拔右侧侧脑室穿刺针。今天拔气管导管。
12-21：查体：GCS:3+1+5。昏睡状态，中心吸氧，呼吸平稳，血氧维持正常，今无发热，呼之可睁眼，不能点头示意，醒觉状态不能维持，可见右侧肢体活动，左侧未见明显自主活动。腰穿1次，初压80mmH2O,放液8ml,末压20mmH2O。压颈试验正常。
12-22：病人转回普通病房。有时（偶尔）右手可以遵嘱松手、握手；右下肢有时可遵嘱弯膝。GCS评分E3V1M5-6＝9～10分。
12-23 2AM:患者突发高热，最高温度达41.2摄氏度；急抽血检查：血常规：白细胞，10.62*10^9/L，中性粒细胞比率，85.5%，红细胞，3.80*10^12/L，血红蛋白，120.0g/L， 血小板，361.0*10^9/L；电解质、CRP处于完全正常水平。使用安痛定、地塞米松针退热效果不明显、患者不出汗。对比12-22上午炎性指标：C-反应蛋白，10.20mg/L；降钙素原，0.087ng/ml；结合患者头胸ct影像，考虑中枢性高热可能性大。予亚低温治疗仪退热治疗。同时，不能完全排除误吸导致的发热，请临床药学会诊指导抗生素治疗（美平）。
12-23 11AM：T36.6摄氏度，双瞳孔同前，右瞳孔约2.5mm，对光反射未引出，左瞳孔约2mm、对光反射迟钝。但右侧上下肢刺痛均无明显运动。
2021-1-28：神志昏睡状，可自动睁眼，只能发出单声，不能说话（有时可观察到回答问题的意思，但说不出来）。右手偶尔可配合遵嘱动作。gcs评分：V4E2V5-6＝11-12分。吸痰刺激时咳嗽。反射可（在病程的前40天吸痰时咳嗽反射很差，基本不咳嗽）。目前没有气管切开。经胃管进食。
问题：
1.前些天听了协和魏俊吉老师的讲课：《重型颅脑创伤下丘脑功能低下的评估与治疗》，有很多不明白的地方，感觉该病例是否符合（后附甲状腺激素及皮质
激素检查结果）；我们评估该病人有意识，但恢复缓慢，是否与此有关，适不适合进行激素替代治疗。
2.该病人是否已可以诊断脑积水？有没有手术干预的必要？现在开始做脑脊液放液试验？
3.该病人家属早期不同意气管切开，目前排痰不畅、吸痰次数多，对人工吸痰依赖重，还有进行气管切开的指征吗？
4.该病人12-23突发高热，是否可以诊断中枢性高热？
5.该病人意识障碍的恢复方面还有没有其它方法？（脊髓电刺激不考虑，费用承担不起）
END
