本文报道一例海绵窦旁硬膜动静脉瘘女性患者，在没有任何血管内途径进入瘘口和引流静脉的情况下，作者设计了一种新的复合手术，即内镜下经蝶窦直接穿刺Onyx栓塞术。
——摘自文章章节
【REF: Patrick J. Karas et al. J Neurosurg November 13, 2020. DOI: 10.3171/2020.7.JNS201737.】
研究背景
颈动脉海绵窦瘘（CCF）的典型表现是单侧疼痛突出、水肿和视力丧失，现代的CCF治疗方法是通过静脉或动脉途径血管内闭塞瘘口和海绵窦。海绵窦旁硬膜动静脉瘘，与CCF的临床和放射学表现相似。本文报道一例海绵窦旁硬膜动静脉瘘女性患者，在没有任何血管内途径进入瘘口和引流静脉的情况下，作者设计了一种新的复合手术，即内镜下经蝶窦直接穿刺Onyx栓塞术。
病例资料
71岁，女性，右利手，急性右眼疼痛、眼球突出和视力模糊病史2天，从眼科转诊到急诊科。继往病史：7年前心脏瓣膜置换后使用华法林，和阿司匹林（81mg），慢性肾病，右侧卒中后遗左侧上肢痉挛。目前神经系统检查提示，右眼眼球突出伴视力下降，从眼眶或颞区未闻及杂音。
眼眶和脑部CT血管成像（图1）显示右侧海绵窦区血管扩张，位于海绵状颈内动脉的前侧和内侧。眼上静脉充盈呈高密度，右侧颈总动脉血管造影未见异常。左侧颈动脉造影（图2）示动脉期右侧海绵窦区有静脉充盈，颈内和颈外有少量间接供血。瘘口呈低流量，岩上、岩下窦内无明显静脉引流。相反，在完全消散之前，对比剂慢慢扩散到近端的眼上静脉和基底静脉丛，远端眼上静脉出现血栓。
图1.术前眼眶CT血管造影（A）显示眼上静脉扩张呈高密度影（黑色箭头）。这条静脉是瘘的主要引流静脉，静脉的自发闭塞导致患者出现急性症状。头颅CT血管造影轴位（B）、冠状位（C）和矢状位（D）显示颈内动脉海绵窦段正前方和内侧方的右侧海绵窦区瘘口位置（白色箭头）。
图2.A和B：左颈总动脉注射后，术前脑血管造影正位（A）和侧位（B）显示右侧海绵窦区有瘘口。右眼上静脉(黑色箭头)和近端基底丛（黑色箭头）的起源处；远端没有看到对比剂流过。C：左颈总动脉造影放大显示多条非常细小的供血动脉，直接来自颈内动脉和上颌内动脉（黑色箭头）。D：经左岩下窦的海绵窦静脉血管造影，显示与海绵窦瘘和对侧的海绵窦无连接，阻止了经静脉入路的血管内通路。E：动脉和静脉的重叠走行显示右海绵窦附近的动静脉瘘并列。
试图通过右侧静脉进入，然而右侧的颈内静脉呈慢性闭塞。然后经左侧颈内静脉和左侧岩下窦插管进入右侧海绵窦，微导管造影显示海绵窦对称，与静脉瘘口无连接（图2D和E）。因此我们诊断患者为海绵窦旁、床突旁硬脑膜动静脉瘘，有袋状瘘口的Barrow D型CCF也是一种可能。
处理：
对左侧上颌内动脉进行了选择性微导管插管，使其正好靠近瘘口的供血动脉。然后，我们在双腔Scepter C球囊充盈状态下对瘘的分支供应血管进行了Onyx（美敦力）栓塞，目的是将Onyx注入瘘。然而，Onyx无法完全接触瘘，导致动静脉瘘的治疗不完全。栓塞术后血管造影术显示瘘持续充盈，主要来自颈内动脉外的小分支。在最初的血管内治疗失败后，我们设计了一种结合开放和血管内治疗的方法，目的是完全栓塞瘘。
获得患者知情同意后，继续手术，手术在配备单机透视的混合手术室进行。病人的头部被固定，美敦力无框架立体定位仪通过头部CT血管造影进行注册、配准。之后，实行内镜下经鼻蝶入路，切除位于DAVF静脉球上的后蝶窦骨质结构（图3）。在术前CT血管造影的基础上，采用无框架立体定向导航定位瘘口的确切位置，精确穿透硬脑膜对于避免损伤邻近的颈内动脉海绵窦段非常重要。我们用一根22号的穿刺针刺破瘘口，动脉血回流以及术中静脉湖内注入造影剂证实了穿刺针在瘘内的准确位置。然后，我们在实时透视下注射Onyx，直到瘘完全消失，术中左颈总动脉的经桡动脉造影证实我们已经完全消除瘘。
图3.A：术中无框架立体定向导航用于骨切除前的动静脉瘘的准确定位。B：切除骨质结构后，内镜下（左侧）用穿刺针穿刺瘘，注入造影剂以确认进入瘘，经穿刺针行Onyx栓塞（右侧）。C：术中栓塞术后血管造影证实瘘已完全闭塞。D：复合手术室的内镜和无框架立体定向设备放置在患者头顶上方，在行血管造影时需要移走。CP=颈动脉隆起；OP=视神经隆起；S=鞍区。
术后治疗
术后第一天，患者发现右眼疼痛、视力和眼球突出度显著改善。术后第5天，她的眼球突出和结膜注射几乎完全消失（图4）。这位病人在术后的一段时间里平安无事。术后第2天，她重新开始使用华法林和治疗性肝素桥，术后第7天，她的华法林达到治疗水平，她就出院了。术后3个月随访，症状完全缓解，无复发。
图4. 术前照片（上图）显示上睑下垂、结膜水肿和结膜注射。患者术后眼部症状迅速缓解，术后第7天几乎完全消失，在3个月的随访中完全消失。
研究结论
当引流静脉涉及海绵窦或眼上静脉时，海绵旁动静脉瘘窦可引起类似CCF的症状。如果经静脉和经动脉途径不顺利，这些病变的治疗将具有挑战性。我们提出一种新的复合开放和血管内途径，通过内镜下经蝶窦直接穿刺瘘来实现静脉湖和引流静脉近端的完全栓塞。结合鼻腔和血管内手术的技术和原则，我们可以安全地获得成功的结果，并将患者的发病率降至最低。
