新冠疫情高风险期额岛叶高级别胶质瘤手术一例（神经肿瘤系列五）---浙二神外周刊（第283期） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤，脑膜瘤，转移瘤及淋巴瘤等。自279期开始刊发神经肿瘤系列，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。

病例介绍

患者女性，63岁，因“头痛头晕伴左侧肢体乏力10天”于2020年2月25日入院。

患者10天前无明显诱因下出现头痛头晕伴左侧肢体乏力，无意识障碍、畏寒发热等不适。去当地医院就诊，行头颅CT检查示：右侧额叶恶性肿瘤，转移瘤或胶质瘤可能大（图1）。为求进一步诊治转来浙大二院。门诊拟“右侧基底节占位”收住入院。

图1.头颅CT检查提示右额肿瘤，伴瘤周水肿。

既往有高血压病史。无发热及其他肿瘤病史。

诊治经过

入院查体：神志清，精神可，GCS评分：15分，对答切题，瞳孔等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，右侧肌力V级，左侧肌力IV级，双侧巴氏征阴性。

进一步行头颅增强及灌注磁共振检查，考虑为“右侧额岛叶高级别胶质瘤”（图2）。

图2. 头颅增强磁共振检查提示右侧额岛叶占位累及基底节壳核，大小约50mm×44mm×39mm，T1WI呈混杂低信号，增强后呈环形强化，矢状位显示肿瘤位于外侧裂后上方（A），周围可见明显水肿。冠状位显示中线结构左移。侧脑室受压，强化部分CBV和CBF增高，磁共振DTI成像显示肿瘤推挤内侧锥体束等白质纤维（B）。

科室术前讨论，考虑患者症状明显，肿瘤考虑高级别，颅高压进展迅速，手术指征明确，排除手术禁忌，属限期手术。但是当时全国及浙江省新冠疫情严重，针对新型冠状病毒感染，浙江省已启动重大突发公共卫生事件一级响应。经过流行病学筛查及严格新冠核酸检测等，确定手术方案，因兼顾疫情防控要求，浙大二院术中磁共振、术中唤醒暂时不能开展。根据病灶所在位置，黄荧光手术显微镜下按常规手术行右侧额岛叶入路切除肿瘤。

手术经过：

常规消毒铺巾，马蹄皮瓣开颅，悬吊硬膜后剪开。显微镜下经额下回皮层造瘘逐步深入暴露肿瘤，见肿瘤生鱼肉样，边界不清楚，与脑组织粘连紧密几乎无明显界限，其间有较多血管穿插，血供丰富，质地软，范围大，位置深达基底节区，神经导航引导及黄荧光辅助、电生理监测下逐步分块切除肿瘤（图3），术野止血，缝合硬膜并修补硬膜缺损，还纳骨瓣，逐层关颅。

图3.术中实时神经电生理监测未出现波形明显改变。

术后第一天及第二天复查头颅CT及MRI，提示病灶基本全切（图4）。

图4. 术后24h复查CT，MRI提示病灶基本全切。

术后6天查房，患者一般情况可，神清，精神尚可，头部伤口无渗出，敷料包扎妥；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏，颈软，无抵抗。右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力Ⅲ级。患者KPS评分70分。嘱患者出院，建议至当地医院行放化疗及康复治疗。

病理结果

术后病理回报：右额岛叶胶质瘤：胶质母细胞瘤，WHO IV 级，IDH野生型（图5，6）。

免疫组化结果：PTEN -，MGMT 10%+，Ki-67 15%，NF +，NSE -，P53 -，S-100 -，Olig2 散在+，ATRX +，BRAF-V600E -，H3K27M -，INI-1 +，NeuN -，IDH1 R132H -，GFAP 弥漫+。

图5. 术后病理：右侧额岛叶胶质母细胞胶质瘤。

图6. 术后分子病理结果：高级别IDH野生TERT突变型胶质瘤，MGMT启动子甲基化阴性，EGFR突变型。按2016年新英格兰医学文献报告为预后最差分子亚型。

随访结果与MDT讨论

术后一月患者回当地医院放化疗，放疗范围包括原瘤床区DT6000cGY/30f同步替莫唑胺口服120mg qd，放疗结束辅助替莫唑胺STUPP方案化疗6个周期。

患者术后三个月MDT讨论：

患者术前影像提示强化区域高灌注，提示高级别肿瘤，累及基底节壳核，外囊。手术中应用黄荧光+神经导航确定肿瘤边界，实时神经电生理监测，做到影像全切，术后一过性对侧肌力下降，目前完全恢复，KPS评分90，因MGMT启动子甲基化阴性，化疗建议密度剂量方案，120mg/d，一周on一周off（当地医院使用STUPP方案）。分子病理亚型属于IDH野生TERT突变型胶质母细胞瘤，预后最差，建议每三个月复查强化磁共振。如有明确复发，因患者分子病理提示EGFR阳性，可尝试再手术+化疗+免疫靶向治疗。

患者随访期11个月磁共振复查（图7），未述特殊不适，KPS评分100。

图7. 术后随访11个月，复查磁共振，原病灶区域未见异常强化，右侧受压基底节结构基本正常。

讨论

累及岛叶基底节等深部的高级别胶质瘤手术全切比较具有挑战性，如何界定深部胶质瘤的安全的切除范围一直是神经外科临床热点问题。

近年来，神经导航，黄荧光，术中电生理监测，术中唤醒等技术发展很快。对于高级别胶质瘤，显微镜下黄荧光染色边界标记是不是肿瘤的真实边界？辅助神经导航，术中电生理监测有助于准确找到肿瘤边界和功能区的关系，然后争取最大安全范围的切除肿瘤。

Yaşargil等首次提出翼点开颅经侧裂入路切除岛叶胶质瘤。报告240例以癫痫为最常见症状的患者，95%术后仅出现轻微的神经功能缺损，生活能力独立，均回归社会^[1,2]。Simon等人首次报道了WHO Ⅱ-Ⅳ级岛叶胶质瘤的大宗病例分析，其中42%的病例切除程度达90%以上，51%病例达70-90%。预后不佳的预测因素包括WHO Ⅳ级、高龄，和术前KPS低分；预后良好的预测因素包括年龄小于40岁、低级别胶质瘤（WHO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）、涉及额叶岛盖以及切除程度大于90%^[3]。

岛叶胶质瘤的手术入路中，Yaşargil经外侧裂入路应用最多。但87%的病例需要牺牲横跨过外侧裂的优势引流静脉^[4]。通过岛盖作皮质造瘘后的经皮质入路，也称为“皮质窗口入路”，可暴露岛叶皮质及大脑中动脉M2段的穿支。术者可以在保护桥静脉的情况下，进行岛叶肿瘤切除。

Sanai等报告104例岛叶胶质瘤的病例研究结果，但当时尚无可以指导岛叶胶质瘤解剖的临床实用命名方式^[5]。于是，Berger-Sanai提出根据外侧裂和室间孔解剖位置的肿瘤分类方法以区别岛叶胶质瘤类型（图7）^[5-6]。胶质瘤位于外侧裂上下以及室间孔前后分为四区：

1区：肿瘤在外侧裂上方，室间孔的前方。

2区：肿瘤在外侧裂上方，室间孔后方。

3区：肿瘤在外侧裂的下方，室间孔后方。

4区：肿瘤在外侧裂下方，室间孔前方^[31]。

图8. Berger-Sanai根据胶质瘤位于外侧裂上下以及室间孔前后分为四区。本例属于2区：肿瘤在外侧裂上方，室间孔后方。

唤醒手术中，皮质及皮质下脑电图监测可以显著降低术后永久性神经功能缺损率（p=0.008）^[7,8]。除此之外，3D超声导航、高分辨术中磁共振等辅助技术也可以降低术后并发症发生率^[9-10]。WHO Ⅲ-Ⅳ级胶质瘤的长期神经功能缺损发生率高于WHO Ⅱ级胶质瘤；短期神经功能缺损最常发生在1区胶质瘤以及涉及4个区域的巨大岛叶胶质瘤^[10]。

本例患者分子病理检测提示为IDH野生，TERT突变型，约占原发胶质母细胞瘤在的四分之三，预后最差类型。但是经过手术全切，放化疗处理，仍有一部分患者获得较长的无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）。相关因素包括，年龄，肿瘤体积，部位，术前KPS评分等。

一项IDH-WT GBM患者队列研究中^[11]，Ki-67染色百分比与OS之间存在相关性。记录了Ki-67和GBM的总生存率之间的正相关，研究表明Ki-67染色百分比>20％预测IDH-WT GBM的无进展生存期较差。

本例患者Ki-67为15%，最终通过手术全切额岛叶肿瘤，保留神经功能，放化疗处理，在新冠疫情高风险期，严格流行病学筛查后积极限期手术而获益。目前无临床进展证据，仍需继续随访。

参考文献

1. Yaşargil MG, Reeves JD: Tumours of the limbic and paralimbic system. Acta Neurochir (Wien) 116:147–149, 1992

2. Yaşargil MG, von Ammon K, Cavazos E, Doczi T, Reeves JD, Roth P: Tumours of the limbic and paralimbic systems. Acta Neurochir (Wien) 118:40–52, 1992

3. Simon M, Neuloh G, von Lehe M, Meyer B, Schramm J: Insular gliomas: the case for surgical management. J Neurosurg 110:685–695, 2009

4. Benet A, Hervey-Jumper SL, Sánchez JJ, Lawton MT, Berger MS: Surgical assessment of the insula. Part 1: surgical anatomy and morphometric analysis of the transsylvian and transcortical approaches to the insula. J Neurosurg 124:469–481, 2016

5. Sanai N, Polley MY, Berger MS: Insular glioma resection: assessment of patient morbidity, survival, and tumor progression. J Neurosurg 112:1–9, 2010

6. Hervey-Jumper SL, Li J, Osorio JA, Lau D, Molinaro AM, Benet A, et al: Surgical assessment of the insula. Part 2: validation of the Berger-Sanai zone classification system for predicting extent of glioma resection. J Neurosurg 124:482– 488, 2016

7. Mehrkens JH, Kreth FW, Muacevic A, Ostertag CB: Long term course of WHO grade II astrocytomas of the insula of Reil after I-125 interstitial irradiation. J Neurol 251:1455– 1464, 2004

8. Gravesteijn BY, Keizer ME, Vincent AJPE, Schouten JW, Stolker RJ, Klimek M: Awake craniotomy versus craniotomy under general anesthesia for the surgical treatment of insular glioma: choices and outcomes. Neurol Res 40:87–96, 2018

9. Zhuang DX, Wu JS, Yao CJ, Qiu TM, Lu JF, Zhu FP, et al: Intraoperative multi-information-guided resection of dominant-sided insular gliomas in a 3-T intraoperative magnetic resonance imaging integrated neurosurgical suite. World Neurosurg 89:84–92, 2016

10. Yaşargil MG, Reeves JD: Tumours of the limbic and paralimbic system. Acta Neurochir (Wien) 116:147–149, 1992

11 Daniele Armocida,Alessandro Frati,Maurizio Salvati,et al。Is Ki-67 index overexpression in IDH wild type glioblastoma a predictor of shorter Progression Free survival? A clinical and Molecular analytic investigation. Clinical Neurology and Neurosurgery , 202：106-126 2020

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科规培医生何家慧医师整理，石键主任医师审校，张建民主任终审）

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