目前，关于机械取栓术中Willis环侧支循环失代偿（Willisian collateral failure）发生率和影响的报道较少。本研究主要是评估DWF对于取栓预后的影响，以及寻找能够与DWF预后改善相关的因素，从而对临床治疗提供帮助。
——摘自文章章节
研究背景
机械取栓是治疗大血管闭塞（LVO）性脑梗死的一种有效治疗方法，机械取栓术中新发血栓栓塞发生率高达6%，并导致梗死面积增加。取栓过程中，对于血栓的操作或者远端栓塞可能导致Willis环侧支循环失代偿，引起软脑膜侧支的关闭，最后导致不良预后。目前，关于机械取栓术中Willis环侧支循环失代偿（Willisian collateral failure）发生率和影响的报道较少。本研究主要是评估DWF对于取栓预后的影响，以及寻找能够与DWF预后改善相关的因素，从而对临床治疗提供帮助。
研究方法
入组条件及评估方式：对韩国ASIAN KR登记研究的病例进行回顾性研究。自2011年1月至2016年5月，共有720例急性大血管闭塞患者接受了血管内治疗（EVT）。研究纳入标准为24小时内接受血管内治疗的急性前循环大血管闭塞患者（颈内动脉颅内段，M1段）。治疗方式主要为直接抽吸和支架取栓术。影像实验室对于对于影像资料进行盲评以消除可能的偏倚。术前梗死体积通过自动处理软件对DWI影像进行勾画计算。成功再灌注定义为mTICI＞2b。通过CTA对侧枝代偿进行评估（Miteff 评分和改良ASITN/SIR评分），分为代偿不良（Miteff grades 1 and 2; ASITN/SIR grades 0, 1, and 2）和代偿良好（Miteff grade 3; ASITN/SIR grades 3 and 4）。
动态Willis环侧支循环失代偿的定义和患者分组依据：通过血管造影术评估从CTA或MRA检查到血管内治疗结束时过程中闭塞的动态变化。根据分析结果，将患者分为三组，即初始Willis环侧支循环失代偿组（IWF）、动态Willis环侧支循环失代偿组（DWF）和Willis环侧支循环保留组（WCS）（图1）。
图1. 基于Willisian环侧枝循环的动态造影将病人分组的流程图。首先，如果出现ICA末端闭塞或M1段闭塞合并同侧A2段闭塞/同侧胚胎型PCA闭塞的患者首先被列为初始初始Willis环侧支循环失代偿组（IWF）。同时，ICA末端闭塞合并对侧A1缺如和严重过发育不全或对侧ICA闭塞也被划分为IWF（A）。在其余病例中，如果在术中，责任闭塞血管没有开通的情况下，A2段和/或胚胎性PCA出现新的闭塞，则患者被划分为动态Willis环侧支循环失代偿组（DWF）（B）。DWF组的分类与最终的再灌注结果无关。其余患者被归类为Willis环侧支循环保留组（WCS）（C）。
研究结果
共有567名患者符合入组条件，其中IWF组 37例（6.5%），DWF 组38例（6.7%），WCS 组492例（86.8%）。在DWF组中，37例新发血管闭塞发生在ACA，1例新在PCA。
Willis环侧支循环失代偿对功能预后的影响及其预测因素：
表1. 根据急性前循环大血管闭塞的动态Willis环侧支状态评估，临床特征、影像学和血管内治疗结果。数据显示为平均值±标准差、数字（%）或中位数[四分位区间]。
IWF组的NIHSS评分高于WCS组（P<0.005），而ASPECTS评分低于WCS组（P<0.005），而DWF和WSC之间的评分没有差异。DWF组手术时间最长，再通率略低（60.5%）， TICI3级比例（2.6%）明显低于IWF组（18.9%）和WCS组（33.3%）。IWF组（48.6%）和DWF组（47.4%）的严重不良预后发生率高于WCS组（22.0%）。值得注意的是，IWF组患者基线梗死体积（51 [20–210] ml）和最终梗死体积（109 [15–229] ml）都较大，而DWF组患者基线梗死体积小（11 [5–43] ml）而最终梗死体积大 (97 [23–167] ml).IWF组严重出血并发症发生率（35.1%）高于DWF组和WCS组（分别为10.5%和9.6%，P<0.001）。
表2，在多变量分析中，IWF和WCS均与严重不良预后相关（OR: 2.44, 95%CI: [1.15–5.20]；OR: 2.82, 95%CI:[1.34–5.95]）（Model 1）。当把基线梗死体积作为校正因素时，只有DWF组与严重不良预后显著相关（Model 2）。
表2. 根据Willis环侧枝循环状态Logistic回归模型预测严重不良后果。
图2. 动态Willis环侧支循环失代偿病例。无论最终再灌注状态如何，临床预后结果都很差。（A）术前影像显示前交通动脉（黄色箭头）存在，梗死体积较小；（B）术前对侧颈内动脉的血管造影证实同侧大脑前动脉软脑膜侧支（蓝色三角）开放代偿。在手术过程中，动态Willis环侧支循环失代偿发生，新栓子进入同侧A2段，导致近乎完全的软脑膜侧支关闭；（C）尽管最终血管造影达到完全再灌注，但由于动态Willis环侧支循环失代偿导致最终梗死体积很大，这与不良预后相关。
表3. DWF组取得良好预后的患者特征比较。数据显示为平均值±标准差、数字（%）或中位数[四分位区间]（视情况而定）。
在DWF组中，与预后不佳的患者相比，预后良好的患者群体中糖尿病（8.3% vs. 46.2%，p=0.022）、心房颤动（25.0% vs. 65.4%，p=0.020）和颈内动脉串联闭塞（25.0% vs. 3.8%，p=0.048）较少。与预后不良组相比，预后良好组的DWI随访梗死体积较小（26ml和77ml，p=0.006）。预后良好组再通成功率为83.3%，而预后不良组仅为50.0%（p=0.051），预后良好组新栓塞区再通成功率（91.7%）明显高于预后不良组（30.8%，p<0.001），且手术时间较短（53±27min vs. 113±55min，p<0.001）。在多变量分析中，手术时间、新发栓塞区域再通是良好结果的独立预测因素（表4）。
表4. Logistic回归模型预测DWF组的良好预后影响因素。
研究结论
在颅内前循环大血管闭塞行血管内治疗时，DWF新发闭塞常见于ACA，并与IWF一样可以导致严重不良预后。新发栓塞的血管的手术时长和再通时间与发生DWF后的良好预后有关，因此在可行的情况下应该考虑对新发闭塞的ACA快速再通。
