上海交通大学附属瑞金医院脑胶质瘤MDT团队专访 - 脑医汇 - 神外资讯

本期做客“大咖道语”的是上海交通大学附属瑞金医院脑胶质瘤MDT团队，我们非常有幸地请到神经外科卞留贯教授，神经外科孙青芳教授，伽玛刀中心潘斯俭教授，放疗科高云生教授，影像科缪飞教授，病理科张本炎教授，神经内科潘静教授，内分泌科孙首悦教授，妇产科陈晨教授接受专访。

专家寄语

卞留贯神经外科

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科科主任、主任医师、教授、博士生导师

中华医学会神经外科分会委员

中国医师协会神经外科分会委员

上海市医学会神经外科分会副主任委员

中国垂体瘤协作组专家组委员

上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委

2015年2月，瑞金医院基于垂体瘤、脑胶质瘤的多学科诊治优势，成立了中枢神经系统肿瘤MDT门诊。自门诊成立以来，已经对1000余例疑难病例进行了系统而详细地分析，为患者后续的治疗提出了准确而高效的诊疗方案，并极大地提高了患者满意度。瑞金医院中枢神经系统肿瘤MDT门诊结合神经外科、放疗科、伽玛刀、影像学科、病理科、内分泌科、神经内科、妇科等多学科合作的模式，致力于为患者提供最综合的、方便快捷的就诊平台。并通过每周的MDT门诊加强各学科交流、互相学习、共同提高，共同推进中枢神经系统肿瘤学科的建设与持续发展。

上海交通大学附属瑞金医院

脑胶质瘤MDT团队

上海交通大学附属瑞金医院

脑胶质瘤中心MDT团队大事记

上海交通大学附属瑞金医院

脑胶质瘤MDT团队

主要专家

名家专访

神经外科卞留贯教授

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瑞金医院神经外科在上海市内排名一直名列前茅，您领导贵院神经外科团队以来，最引以为傲的学科建设成果是什么？

卞留贯教授：

瑞金医院连续多年排名华东地区第一、全国第四，整体学科发展都很好。借助这样一个平台，我们神经外科与相对优势学科的交叉融合非常重要。通过与内分泌建立学科群，我们形成了鞍区肿瘤，尤其是功能性垂体瘤疾病诊疗的特色；通过与神经内科、精神科等科室联合，我们较早建立了功能神经外科中心，在精神类疾病及颅神经疾病的诊疗方面也形成了自己的特色；借助呼吸科的学科群，我们成立了肺癌脑转移的诊治中心，转移瘤诊疗方面的特色也越来越鲜明。我们会在充分利用瑞金医院这一强大平台的基础上，更好地打造学科特色，促进学科全面发展。

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您有非常丰富的神经外科临床、教学和科研工作经验，您认为脑胶质瘤MDT诊疗相对于传统诊疗的核心意义和优势体现在哪里呢？

卞留贯教授：

随着整个医疗诊治模式的改变，很多疾病的诊疗已经不是单一学科单打独斗，而是需要多个相关学科的支持。对于脑胶质瘤的诊疗，过去外科医生更多以疾病为中心，只关注患者的手术治疗，而现在MDT的模式是以患者为中心，神经外科医生将全程参与和关心患者的诊疗。这既使患者免于多科室之间的流转，通过多学科讨论使患者得到了切实的临床获益，也让各科医生能够全程的参与和管理患者的诊疗，丰富知识，提高诊疗水平。

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您可以给我们简单介绍一下贵院脑胶质瘤MDT的诊疗模式和特色，以及未来的发展目标和规划有哪些吗？

卞留贯教授：

瑞金医院脑胶质瘤MDT成立于2015年2月，借助医院的平台，经过几年的发展，我们形成每周四下午进行MDT讨论的模式，核心成员包括神经外科、放射治疗科、病理科、神经内科及从事神经放射的放射科等，并会根据患者具体情况增加血液科、内分泌科、妇产科、呼吸科等科室成员，团队成立至今为患者，包括一些罕见、疑难的患者提供了较好的诊疗服务。

将来，我们将在坚持MDT诊疗模式的基础上，进一步总结近年来瑞金医院的脑胶质瘤诊疗经验，并进行前瞻性临床研究设计，把我们的工作做得更好，让更多患者切实获益。

神经外科孙青芳教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院主任医师，博士生导师，国家二级心理咨询师
上海市医学会神经外科肿瘤学组副组长
中国女神经外科同盟理事长
中国垂体瘤协作组专家委员
瑞金垂体-肾上腺疾病专病组外科组组长
瑞金正常颅压脑积水中心主任
瑞金神经脊柱外科治疗专病组组长

孙青芳教授：

MDT多学科团队的医护人员，以自己的专业细化协作诊治管理病人；以你在、我在、一直在的模式，让患者感受到你暖、我暖、一起暖的服务。医生之间在团队中相互学习提升专业能力，使患者在整个医疗过程中花最少的时间、做最恰当的检查以得到更好的诊疗效果。

伽玛刀中心潘斯俭教授

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伽玛刀立体定向放射治疗技术作为贵院脑胶质瘤治疗的一大特色，您认为伽玛刀总体最主要的特色有哪些？

潘斯俭教授：

瑞金医院于2009年引进的瑞典产Leksell Perfexion伽玛刀，是目前世界上最先进的一台头部伽玛刀机器，用于神经系统疾病的治疗，主要包括三个方面：一、颅内肿瘤。如颅内原发性良、恶性肿瘤，脑转移瘤，这其中也包括脑胶质瘤。二、脑血管疾病。如动静脉畸形、颅内海绵状血管瘤。三、功能性疾病。如三叉神经痛、癫痫等疾病。

经过10年的发展，瑞金医院伽玛刀技术形成了自己的特色，包括：

1. 对于巨大囊性脑转移瘤或者囊性颅内肿瘤，其中包括转移瘤和脑胶质瘤，我们利用Ommaya囊穿刺引流结合伽玛刀剂量分割治疗，能够有效解除占位效应，提高病灶控制率，减少神经功能损害；

2. 对于颅内多发占位且占位效应明显的患者，我们采用低剂量的贝伐珠单抗联合伽玛刀体积或剂量分割治疗，获得了良好疗效，并且将此项经验申请了技术专利；

3. 对于颅内眼球后占位，如脑胶质瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤或者是炎性假瘤的治疗，我们采用剥香蕉式的伽玛刀分割治疗，在改善患者突眼及减轻疼痛等症状的同时可以较好保留视力视野；

4. 在功能性疾病，如继发性癫痫、三叉神经痛等疾病的治疗中，瑞金医院也形成了自己安全有效的方法。此外，对于复发的高级别脑胶质瘤，伽玛刀结合抗血管生成药物治疗也能有效减少放射性坏死发生率，提高病灶局控率，延长患者生存期。

放疗科高云生教授

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放射治疗是脑胶质瘤治疗中的必要手段，配合化疗为患者提供了个性化的术后治疗方案，请问高教授，贵院的放射治疗最大的特色和优势是什么呢？

高云生教授：

瑞金医院作为国内一流的综合性医院，在脑胶质瘤放射治疗、化疗及相关并发症的处理上面都是有自己独到的优势。

放射治疗的特色和优势主要有以下几点：

1. 设备方面，我们拥有最先进的放射治疗设备，以满足临床的需要，并拥有非常成熟的操作规范，以及非常有经验的放射物理师、剂量师，保证放射治疗的成功实施，还拥有质子放射治疗中心的质子放射治疗临床实验，进一步造福脑胶质瘤患者；

2. 临床工作方面，我们放射治疗后的密切随访工作做得非常好，通过建立随访数据库，更有利于临床医生总结经验，改善患者诊疗策略；

3. 我们还进行相关的探索性研究，比如结合现在的分子类型检测结果以及人工智能在肿瘤放射治疗中进行应用，我们进行了一些初步的肿瘤靶区或者是靶区规划的探索性研究，我相信探索性研究为以后更个体化更科学的放射治疗能够起到一个积极的推动作用。

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不同级别的脑胶质瘤的放射治疗方案会有所不同吗？在放疗策略定制中，会参考哪些重要的因素呢？

高云生教授：

毫无疑问，对于不同级别、不同分子分型的脑胶质瘤，我们的治疗策略应该有所区别的。首先，我们要区分脑胶质瘤的级别，低级别脑胶质瘤的放射治疗在各个指南中相对一致，而高级别脑胶质瘤的放射治疗一般遵循RTOG或EORTC的标准，两者在肿瘤的局部控制和对患者远期生活质量的影响上没有实质性的区别；除了遵循指南，我们还要考虑患者肿瘤的部位、年龄、预后因素的情况、KPS评分等，以进一步制定靶区和剂量；此外，病理类型，包括分子分型的特征对放疗效果的影响还在探索中，值得进一步考虑；最后，还要考虑是初诊的患者还是复发的患者，刚才所讲的这些原则适合初发的脑胶质瘤患者，对于复发的脑胶质瘤患者，在少数的情况下，我们仍然可以用挽救性手段进行放射治疗。

影像科缪飞教授

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能否请您介绍一下贵院神经影像学的学科特色有哪些呢？

缪飞教授：

瑞金医院影像科在国内还是有一定知名度的，有以下几个特点：1. 放射科设备先进，达到我们国内乃至国际一流水平，拥有各类CT、各种场强的核磁共振等；2. 神经影像检查方法齐全，无论是常规扫描还是特殊序列，都能够一站式完成；3. 影像诊断人才梯队齐全，且临床经验丰富，术前诊断准确率较高，可以达到95%以上；4. 参与神经MDT团队，互相取长补短，共同提高。正由于我们神经影像有这4大特点，我们在神经影像诊断方面取得了比较令人满意的成绩，为临床解决了很多实际问题，解决了很多疑难病例。

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在当前线上诊断逐步发展的情况下，您认为线上影像诊断的制约点和出路在哪里呢？

缪飞教授：

线上诊断是我们以后网络医院发展的一个趋势，但是现在制约我们发展的首先是网络传导的速度还不够快，第二是图像的分辨率还不够高，传上来的图像可能经过缩减，图像信息量明显减少，可能直接影响诊断水平。但我想随着技术的进步，网络更加通畅，这些制约会有所改善。总体而言，我相信线上诊断还是很有前途，但也要线上线下结合。

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在瑞金医院神经外科MDT团队中，影像科是如何发挥不可或缺的作用的？

缪飞教授：

我认为我们影像科在整个团队中的分量还是比较重的。患者入院第一步就是影像诊断，只有正确的诊断才能为后续的诊疗提供帮助。我们影像科经验丰富，在脑胶质瘤、淋巴瘤、垂体瘤等方面的诊断能够接近于病理诊断水平，尤其很多疑难病例，通过影像科的分析，进一步与临床医生探讨，就能够得出较准确的诊断，让我们很有自豪感，我们就是千里眼，为其他医生打前站。当然，我们从团队中也学到不少东西。影像科在团队当中要起到起始和引领作用，让团队在患者诊断上少走弯路。所以，我认为影像诊断是MDT团队中不可或缺的，影像不是万能的，但是绝对是不可少的。

病理科张本炎教授

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病理诊断作为肿瘤诊断的最后也是最可靠的依据，您可以分享一下病理科在MDT诊疗中不可替代的价值和作用吗？

张本炎教授：

病理科在MDT诊疗中的优势体现在诊断和治疗两方面。任何疾病的合理治疗都是建立在准确诊断的基础之上，肿瘤性疾病也不例外。病理诊断作为疾病诊断的金标准，在肿瘤MDT诊疗的作用至关重要。疾病的病理诊断是基于我们在显微镜下面观察到的病变形态，必要时结合免疫表型及分子检测结果做出综合性诊断。在肿瘤的病理诊断报告中，除了包含肿瘤的良恶性、组织类型、来源及分级这些基本的信息，还可能包含肿瘤的免疫表型特征及分子改变，这些信息对于肿瘤患者后续治疗方案的选择和预后的判断都是非常重要的。

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您认为瑞金医院病理诊断方式有哪些特色？

张本炎教授：

我们医院病理科在王主任的带领下，在这个疾病病理诊断方面是向精准化方向在不断迈进，特色主要体现在两个各方面：

1. 病理亚专科的建立，在瑞金医院这样一个综合性三甲医院，我们每天都能够遇到各种各样的标本，年轻医生在这样一个平台上会获得一个非常广泛的病理视野，经过一段时间的积累后，他们要选择自己的亚专科方向，把亚专科做得更专业、更精确；

2. 积极开展病理分子检测项目，我们目前建立的分子检测平台有一代测序平台、MS-PCR检测平台、FISH检测平台及二代测序平台，目前我科的肿瘤诊断，除了有常规的HE形态观察、免疫表型结果之外，还会根据不同肿瘤的类型，做出一些分子检测，不仅提高了病理诊断的含金量，也为临床对肿瘤的精准治疗提供了一个非常可靠的客观依据。

神经内科潘静教授

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神经内科作为瑞金医院MDT诊疗中必不可少的一环，您能介绍一下神经内科在MDT诊疗中特殊的地位以及成功的合作经验吗？

潘静教授：

我认为神经内科在MDT当中扮演的角色可以是多变的，可以是MDT的发起者，也可以是重要的参与者或补充重要资料的完善者，还可能是最后治疗的实施者，很难用一个词来代替神经内科在MDT的角色。至于成功案例，我印象比较深刻的是一名42岁事业有成的女性患者，起病时出现一些精神症状，经过一波三折的病情反复，患者先后在精神科、神经内科多次检查及治疗，最终通过多学科MDT的协作，明确了血管内弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断，进行了更加有针对性的有效治疗，改善了患者的情绪、心理、预后，并为患者节约了经费。

此外，还有一例患者的诊疗过程对我触动很深，是一例经济基础较好的53岁女性患者，核磁共振提示患者颅内有可疑信号，然而患者到多地多家医院进行了多项检查，都只给出了肿瘤不完全排除、脱髓鞘可能性大这样不够明确的诊断，最后来到我们卞主任的团队，经过MDT的协作，再次活检并做了特殊病理检测，终于确定诊疗方向为弥漫大B细胞淋巴瘤，并让患者在血液科进行更有针对性的治疗。通过MDT协作，不仅让患者获得更好的治疗，也让我们更加专业、更加坚持，提高了自己的诊疗水平。

内分泌科孙首悦教授

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内分泌科作为瑞金MDT重要的科室成员之一，您认为其中突出的地位和作用是什么？

孙首悦教授：

内分泌主要有下丘脑-垂体-性腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-肾上腺轴三条经典负反馈调节通路，调节人的多项生理功能，其中垂体起到非常重要的承上启下的作用，一旦功能紊乱，即会出现局部症状，更会导致外周激素水平异常，不但可能影响手术治疗的效果，还可能影响后续治疗的实施。所以，内分泌科的重要作用之一就是在术前做好下丘脑垂体的功能评估，并保证患者处于较好状态，以便治疗能够顺利进行。而垂体病变被解除后，垂体功能的受损仍可能无法恢复，这就要求内分泌科对患者进行长程的激素替代、管理和评估，术后患者后续治疗的决策、管理和支持就是我们的第二个重要作用。

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在您过去的MDT诊疗经验中，您认为最成功的实践经验可以跟我们分享一下吗？

孙首悦教授：

我们曾经有一个小患者，13岁左右的时候出现尿崩症来就诊，检查发现下丘脑垂体有占位性病变。当时一般会做诊断性放疗，但在没有明确病理诊断情况下进行放疗，有可能不能有效治疗疾病，还造成不良的预后。随着精准诊断和精准治疗理念的推行，我们MDT团队讨论决定对患者进行长期影像学和内分泌功能的监测和评估。待病灶达到可以进行活检的程度，神经外科联合病理科终于明确了小患者生殖细胞瘤的诊断，随后由放疗科介入治疗，肿瘤得以缩小。随后，我们内分泌科根据患者垂体功能受损程度及肿瘤进展，定期为患者进行检查和治疗，使患者的生理状态和生活质量最终接近了正常人的水平。这是我们觉得比较成功的例子，以往患者可能觉得颅内长了恶性肿瘤，经过处理后能活着就已经不错了，但是现在我们认为不仅仅要让患者活着，还要有生活质量，这是我们内分泌科医生、整个MDT团队及患者更要追求的目标。

妇产科陈晨教授

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在瑞金医院MDT诊疗团队中，妇产科作为其中的重要成员之一，您认为它是如何与其他科室配合以达到更好的诊疗效果的呢？

陈晨教授：

自从参加MDT团队，我们在团队的协作下不但帮助了很多患者，我们自己也获益匪浅。举个例子，生理期异常可能是中枢调控出了问题，这时我们会让患者做影像学检查及激素水平检查，如果发现是垂体肿瘤，这时我们的神经外科MDT团队就会发挥巨大作用，通过团队的讨论，我们能够从蛛丝马迹中明确患者的病症，最大程度的帮助患者。我记得曾经一名19岁的大学生就是因为生理周期异常来就诊，检查发现垂体出现异常，当时就请到卞主任的MDT团队，最后成功的通过手术治疗将肿瘤完整剥离，使患者术后的生活和工作都恢复如常。MDT团队的协作对我们患者的诊疗非常重要，能够及时给到患者正确的诊断并进行针对性的治疗，还能节省患者的时间和经济成本，使患者获益最大化。同时，我们也从MDT团队诊疗过程当中学到了很多。

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