作为人脑管道工，日复一日年复一年费劲八叉修血管，如履薄冰如临深渊瞻前顾后战战兢兢，唯恐一着不慎爆头。所以工作之余爱玩Rocket Mania，快意于接二连三引爆大片大片管道的任性，恣意而为的满足感爆棚。
书归正传。今天演示的三微管栓塞颅内动脉瘤没有太多新意，不过是在大家都熟悉的双微管技术的基础上又增加了一条微管而已。双微管技术适用于宽颈动脉瘤，即将两根微导管同时置放于动脉瘤腔内，通过这两根微导管交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉。双微管技术有利于动脉瘤的致密、均匀栓塞和载瘤动脉的保护。而三微管技术顾名思义是将三条微导管同时置放于动脉瘤腔内进行栓塞，话说最简单的手术是最好的手术，那么三微管有必要吗？我想用两个病例来回答这个质疑。
患者女性，66岁，因SAH于2017.1.4急诊入院，于2017.1.9栓塞。
术前CT：
右颈总动脉造影正位和侧位确诊前交通动脉瘤，前动脉A2段双干。
左颈总动脉正位和斜位造影显示左侧前动脉A1段纤细。由于血流动力学的原因，左颈造影可见左侧ACA A2显影很淡，因为左侧A2主要由来自右侧ACA A1-前交通动脉的优势血流供应。假设在栓塞前交通动脉瘤过程中牺牲掉了前交通动脉，则左侧纤细的A1段会责无旁贷地承担起供应远端的任务，并且能逐渐变得粗大，用进废退此之谓也。
右颈内动脉造影三维重建和动脉瘤测量，可见动脉瘤呈三分叶，中央分叶为子瘤。拟定三微管技术栓塞动脉瘤，三个管头各管一个分叶，栓塞过程中如有必要将其中一个微管撤出瘤腔引入远端A2段，跨瘤颈释放LVIS JR支架于右侧ACA A1-A2内，以保障右A2的畅通。前交通动脉不用刻意保留，因为左侧A1段尽管纤细，但足以供应左侧A2及以远。
以右斜52°反汤4°作为工作位
三条微导管依次就位，管头分位于上中下三个分叶。上管管头塑成S型，中管为直头，下管管头塑成C型。
经中管先送入一枚较大的弹簧圈在母瘤内成篮，解脱后用微导丝引导中管深入子瘤，用小圈填塞子瘤。
子瘤填塞满意后中管管头自动回退入母瘤内，继续栓塞母瘤，此时中管管头已回退到瘤颈处，显然母瘤的上下两叶尚未得到致密栓塞。
用下管填塞母瘤下叶
造影显示瘤体上叶仍显影，中叶和下叶栓塞满意
别急，上管的管头还在上叶待命呢，该上管出马了。
最终，瘤体三个分叶都得到致密均匀栓塞，不留死角
术后工作位造影显示动脉瘤致密栓塞，而且并没有刻意保留的前交通动脉竟然还是保持了畅通。
仔细观察蒙片，瘤颈处有两个弹簧圈的小环突出到右侧A1-A2交界处，有个弹簧圈的短尾巴突出到右侧A2内，但突出的弹簧圈稳定，不随血流漂动，未影响前动脉的血流，所以就未再后置支架保护。
术后右颈内动脉正位和侧位的造影及蒙片。
术后右颈内造影三维双容积重建
患者男性，45岁，体检发现。
左侧颈内动脉造影三维重建显示左侧大脑中动脉M1段长梭形动脉瘤。
栓塞术中以右斜18°汤2°为工作位
ProwlerPlus支架导管（红箭头）和两根Echelon10（蓝箭头）依次就位。
首枚弹簧圈送出一部分
EnterPrise 4.5×37支架跨瘤颈释放于左MCA M1段-左ICA C1段，在支架保护下完全送入首枚弹簧圈。
撤出支架导管，将第三根Echelon10微导管经支架网眼送入瘤颈远心角（红箭头）
经头两根Echelon10微导管交替送入弹簧圈栓塞瘤体
经第三根Echelon10微导管填塞瘤颈远心角
术中造影显示瘤底部还比较空虚
继续填塞瘤底空虚处
最后填塞瘤颈近心角
至此，三根微导管各显神通，对这个长梭形的大动脉瘤分头剿灭，达到了致密均匀栓塞瘤腔的目的。
蒙片显示弹簧圈似乎突出到了载瘤动脉内，但都位于支架外围，被支架压附在血管壁上，并不是经支架网孔突出到支架内腔。
术后左颈内动脉正位和侧位造影
术后左颈内动脉三维旋转造影：
从上面两个病例看，对于多分叶动脉瘤或大动脉瘤，有选择地应用三微管技术，有助于致密均匀栓塞瘤腔，不留死角，而致密均匀栓塞动脉瘤是预防动脉瘤再破裂以及远期复发的秘笈。当然，微导管也不是多多益善，个人认为三根就是极限了，因为脑动脉里最粗的颈内动脉，其颅内段的直径也不过3-5mm，更多的微管在如此狭小的空间内容易互相缠绕，增加微管游走阻力、操作难度和致栓风险，过犹不及。
总之，磨刀不误砍柴工，多微管操作看似繁琐，但一旦多微管到位，栓塞起动脉瘤来首尾相顾、左右逢源、得心应手，所以对于合适的病例，大家不妨牛刀小试。
