脑膜黑色素细胞瘤一例（神经肿瘤系列二）---浙二神外周刊（第280期） - 脑医汇 - 神外资讯

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前言

神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤，脑膜瘤，转移瘤及淋巴瘤等。自279期开始刊发神经肿瘤系列，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。

病例介绍

患者，女，41岁，因“2月内发作性意识丧失2次”于2019年10月19日入院。

患者2月内无明显诱因下突发意识丧失2次，伴口吐白沫，无四肢抽搐，持续10分钟左右，醒来后意识模糊，对发作无记忆。无恶心呕吐，无头晕头痛，第二次发作后送至当地医院，查头颅MRI提示左颞叶结节状占位伴周围水肿，考虑颅内肿瘤（图1）。患者为求进一步治疗，遂至浙医二院就诊。拟“颅内肿瘤”收住入院。

患者入院以来精神可，饮食睡眠可，二便无殊。

体格检查：左侧眼眶可见灰黑色“胎记”，余未见明显异常。

图1. 外院头颅MRI影像。显示左颞叶结节占位伴周围严重水肿，考虑胶质瘤。

术前讨论

患者头颅增强MRI检查，提示左侧颞叶占位，科室讨论后，认为转移瘤可能性大，胶质瘤不能排除。患者术前有癫痫发作，考虑癫痫与颞叶肿瘤病变相关。手术指征明确，拟行肿瘤切除术。手术目的：解除占位效应，明确病理，控制癫痫发作。

手术经过

术中打开骨瓣后可见局部脑膜呈黑色（图2），肿瘤附着于脑膜上，质地硬，灰黑色，血供较少，和脑组织分界清楚，肿瘤镜下全切肿瘤和肿瘤附着的脑膜，并扩大切除周围约1cm范围的脑膜瘤，但呈黑色的脑膜范围较广泛，未将所有颜色变化的脑膜切除。肉眼下，颅骨未受累，将肿瘤对应的颅骨内板部分磨除。术中冰冻：左颞肿瘤：短梭形细胞肿瘤伴多量色素，黑色素细胞瘤可能，待常规及免疫组化。

图2. 术中所见：局部脑膜呈黑色。

患者术后一般情况良好。CT、MRI复查为正常术后状态（图3）。术后无癫痫样发作。

图3. 患者术后头颅CT和磁共振增强影像提示肿瘤切除术后，未见明显异常。

病理结果

术后病理回报：脑膜黑色素细胞瘤（详见图4）。

图4. 术后病理：左颞肿瘤：图A中可见脑膜内黑色素沉积，图B、C中可见致密的梭形细胞增生。符合脑膜黑色素细胞瘤。免疫组化结果：melan-A +，HMB45 +，S-100 -，EMA -，CK(AE1/AE3) -，Ki-67.3%，CyclinD1 -，P53 -，SOX10 弥漫+，GFAP -。

脑肿瘤多学科讨论及后续治疗

脑膜黑色素细胞瘤为WHO II级肿瘤，较高级别证据表明：术后放疗可以明显延长脑膜黑色素细胞瘤无进展生存时间，因此建议术后放疗。2年之内，每半年进行一次影像学随访。

讨论

本病例是一例较罕见的脑膜黑色素细胞瘤。根据2016年世界卫生组织（WHO）中枢神经系统（CNS）肿瘤分类^[1]，中枢神经系统原发黑色素细胞性肿瘤（melanocytic tumors）分为脑膜黑色素细胞增生病、脑膜黑色素细胞瘤、脑膜黑色素瘤、脑膜黑色素瘤病。脑膜黑色素细胞瘤占脑肿瘤的0.06%~0.1%，发病率约为0.9/10^7人^[2]。黑色素细胞瘤是起源于软脑膜的良性肿瘤，最初命名为“黑色素性脑膜瘤”^[2-3]。直到Limas等^[4]通过电镜证实该肿瘤细胞起源于脑膜的黑素细胞而非脑膜上皮细胞。

脑膜黑色素细胞瘤多与脑膜粘连，包膜完整，软脑膜及硬脑膜受累呈黑褐色，可压迫周围脑组织,但极少发生浸润^[5]。本病例中，肿瘤发生于颞叶，肿瘤切除过程中可见肿瘤呈灰黑色，与脑组织分界清晰，包膜完整，与脑膜粘连紧密，与报道符合。但据文献报道，该病多发于颅后窝，也可发生于桥小脑角。

脑膜黑色素细胞瘤临床表现不典型，无鉴别意义。

颅内黑色素细胞瘤的CT表现为局限性良好的等密度到稍高密度轴外肿瘤，多伴有均匀的对比强化。MRI表现主要取决于瘤内黑色素含量的多少，含量越多，T1和T2的弛豫时间越短。只有当其表现为高T1、低T2信号的匀质肿块时，才能做出含黑色素肿瘤的诊断^[6]。肿瘤内黑色素含量不同或肿瘤内存在出血时，其MRI表现则相对复杂^[7]。在根据影像学诊断黑色素细胞瘤时需要与胶质瘤或胶质瘤卒中、急性或亚急性脑血肿、脑膜瘤及神经鞘膜瘤相鉴别^[8]。本病例MRI表现为颞叶的团块状混杂增强T1和短T2信号影，边界清，信号欠均匀，符合黑色素细胞瘤的影像学表现，但不是特别典型，考虑同黑色素成分不多有关。

黑色素细胞肿瘤的确诊主要依靠病理。HE染色结合免疫组化对肿瘤的确诊及鉴别有重要的意义。脑膜黑色素细胞瘤免疫组织化学研究均表明病变组织对抗黑素瘤特异性单抗（HMB45）、玻形蛋白（Vimentin）及S-100呈阳性，而EMA、细胞角蛋白（Cytokeratin）和GFAP呈阴性^[5,9-10]。HMB-45敏感性略差，特异性高，尤其在诊断非或低色素性肿瘤尤其有用。本病例术中可见肿物有完整包膜，肿瘤顶部局部成蒂状与硬膜粘连，周围硬膜局部片状呈黑色，切开肿瘤表面见肿瘤为囊性，与黑色素细胞瘤的病理学特征一致，免疫组化结果为HMB45 （+）、GFAP（-）、EMA（-）、Melanoma（+）亦支持该诊断。

脑膜黑色素细胞瘤要同转移性黑色素瘤相鉴别：转移性黑色素瘤应在患者身体的其他部位找到原发灶，脑膜转移灶为多个，多位于脑实质内，表面脑膜较少受累，影像学上无明确边界的信号影^[12-13]。转移性黑色素瘤MRI信号表现与原发性黑色素瘤相似，主要与瘤内出血及黑色素含量有关。

原发性黑色素细胞瘤是一类生物学行为偏良性的肿瘤，具有完整包膜，因此手术全切除肿瘤是首选治疗方法^[14]，肿瘤的切除程度与其预后呈正相关，全切除可以延缓肿瘤的复发，延长患者生存期^[22]。由于其潜在转移及恶性变者^[15-18]，后应辅助其它治疗措施^[19-21]。放疗对患者的整体生存期并没有显著影响^[20]，考虑可为和本病自然病史的生存期本来较长有关。放疗也可作为一种姑息治疗措施^[23]，本病一般不首先考虑，但当肿瘤侵袭脑组织1~2mm，血脑屏障会被破坏，可增加化疗药物的通透性^[23]。近年来，替莫唑胺、福莫司汀在在多项临床试验中显示出明显的抗黑色素瘤活性。

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科研究生吴家伟整理，孙崇然副主任医师审校，张建民主任终审）

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