【REF：Boers A, et al.AJNR. 2018. Doi:10.3174/ajnr.A5623 】
研究背景
急性缺血性卒中的取栓治疗是目前研究的热点问题，然而不容忽视的是，尽管部分患者血管获得再通，但仍预后不良。针对这一问题，众多研究在强调再通时间窗的同时，开始关注急性卒中患者血管的侧支循环情况，以期通过对患者侧支循环的评价来预测其能否从急性取栓中获益。在众多影像学评估方法中，单相CTA（single-phase CTA）是临床（尤其是基层医院）最常用的评估方法。然而，目前单相CTA在评估侧支循环过程中存在着明显的缺陷：第一，其侧支循环的评价严重依赖于观察者的经验；第二，CTA图像采集的时机同样影响侧支循环评估的结果(注入造影后，过早的图像采集会导致侧支循环的低估，相反，延迟静脉期图像的采集则会降低血管闭塞的发现率)。基于以上问题，荷兰阿姆斯特丹医学院的理学硕士Boers等介绍了一种基于单相CTA的新侧支循环评价方法，同时探讨了CTA图像信息采集的最佳时期，以期为侧支循环的评估提供更加客观的标准。
研究方法
研究者回顾性分析了荷兰MR CLEAN(Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands)试验中受试患者的影像资料及临床数据。其入选患者全部为薄层CTA扫描（最大层厚度2.5mm）证实前循环大血管闭塞的患者（包括颈内动脉颅内段，颈内动脉分叉，大脑中的M1段及M2段）。其首先应用Elastix软件(v.4.8; http://elastix.isi.uu.nl)对颅内血管和脑组织进行影像学融合，初步判断出梗死可能发生的区域。同时以对侧半球对应该区域作为参考，利用多尺度分析方法计算预估梗死区域及健侧半球相应区域的血管密度及分段情况。CTA侧支评分比值（quantitative collateral score，qCS）为患侧血管密度与分段的乘积除以健侧相应区域血管密度与分段的乘积（如图1）。
图 1. VAipsilateral及VAcontralateral分别为患侧及对侧相应区域血管密度与分段的乘积。qCS用百分数表示。
此后，其将传统的视觉侧支评分（visual collated score, vCS）作为对照（如图2）；90天后患者改良mRS评分及随访患者脑梗死体积（follow-up infarct volume, FIV）作为患者预后的主要评价指标。分析qCS评分与vCS评分的相关性及其与患者预后的关系。此外在试验中，其将CTA图像收集时期分为早期动脉期及动静脉期，进一步分析qCS评分方法与患者预后及CTA图像采集时期的关系。
图 2 采用vCS评分及qCS评分对4名急性缺血性卒中患者的侧支循环进行评估。每幅图均显示用于qCS评分计算的最大密度投影（左侧）和血管节段（右侧）。病灶侧血管节段用蓝色显示，病灶对侧血管节段用红色显示。A，病灶侧无侧支循环（vCS=0）。83岁老年男患CTA，左侧大脑中动脉M2闭塞动脉早期。随访其脑梗死体积为205ml，患者最终死亡。B，侧支循环差（vCS=1）。79岁老年男患CTA，右侧大脑中动脉M1段闭塞毛细血管期。C，中等侧支循环（vCS=2）。45岁女患CTA，左侧大脑中动脉M1段闭塞动脉达峰期，脑梗死容积为24ml，mRS评分为2分。D，良好侧支循环（vCS=3）。76岁女患CTA，左侧颈内动脉闭塞静脉晚期。脑梗死为48ml，mRS评分为3分。
研究结果
研究共纳入442名患者，研究证实qCS评分与传统的vCS评分密切相关（ρ=0.75），此外qCS评分是患者预后效果(调整后OR=0.81；95% CI, 0.77-0.86)及脑梗死体积 (exponent=0.88；P<0.001)的独立预测因素。qCS评分对患者预后良好及脑梗死体积>90ml的预测具有一定准确性（under the curve=0.71，0.69），此外在未调整分析模型中，在对患者mRS分级(P=0.048)及预后良好（mRS≤2）的影响上(P=0.049)，qRS评分与血管内介入治疗存在交互作用。而将CTA图像采集时期纳入qRS的因素分析时，qRS评分与患者的脑梗死体积存在显著的相关性（P<0.001）。
总结
对于急性缺血性卒中患者，CTA侧支评分比值是一种可靠并且客观的评价方法，其能有助于急性缺血性卒中患者的筛选。
（哈尔滨医科大学附属第一医院吴培编译，上海长海医院张永巍副教授审校，《神介资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
