神经外科手术中总会碰到血管阻挡术野的问题：切断还是绕路避开？切断会有什么后果？绕路有什么技巧？

颅腔是一个近似密闭的腔，其内容物有脑组织、脑脊液和血液。颅脑血供丰富，虽然脑重量只占体重的2%，但血流量占全身血供的16%。因此血容量对于颅内压影响很大，继而影响脑功能。脑血容量与很多因素相关，其中动脉流入量、静脉流出量的影响最大。显然静脉的损伤可能导致脑血容量增加，尤其是侧支循环不发达的情况下。如何避免不必要的静脉损伤尤其重要。以下为术中如何避免静脉性损伤的一点体会：

开颅时钻孔位置选择很重要，如果骨瓣需要跨过静脉窦，骨孔位置应在窦的两侧，且尽可能靠近窦钻孔，也可以直接在窦上钻孔，但对技术要求更高。尽量不要使用自停钻，可选择使用直径5mm西瓜头切割钻，骨孔稍大点，内层皮质骨蛋壳化后小心剥离。如果是在窦上钻孔，要求窦在骨孔中间，边缘达窦两侧的硬膜，再由此处硬膜向两侧铣开骨瓣。

剪开硬脑膜前要通过触摸硬膜感知颅内压情况，如果压力过高，不可冒然剪开硬膜。可以通过抬高头位、使用甘露醇等高渗透液体来降低颅内压，也可以先穿刺脑室放脑脊液减压。剪开硬脑膜时动作要慢，硬膜下面要垫棉片或海绵，小心硬膜下与脑组织相连的导静脉，尽可能绕开静脉剪开硬膜。术野中央的骑跨静脉也应该尽量保留，可在显微镜下将静脉表面的蛛网膜尽可能地剥离，这样静脉的游离度、弹性大幅增加，更加耐受牵拉。

原则上不要切断手术中遇到的任何静脉，如果无法避免，就应该主动切断。术前研究DSA静脉期影像、MRV或注射磁共振强化剂的MRV，观察静脉回流有无吻合支、静脉的粗细等。比较粗大的静脉切断前可用临时阻断夹阻断数分钟观察有无脑组织膨胀、术中电生理监测指标异常。总之需要综合各方面的因素决定是否切断相关静脉。