弥漫性低级别胶质瘤概述
星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、混合性少突星形细胞瘤，WHO II，非低级别胶质瘤。这些胶质瘤并不是稳定的，而是在持续生长，最终会恶性转变而损害神经功能。这类胶质瘤并不是单纯的脑实质内“肿瘤包块”,而实际上是脑组织内一种弥漫的、侵袭性生长的慢性疾病,其累及范围远远超出神经影像所能观察到的异常区域，并非无症状，测量生长体积生长速度，非常有意义。
尽管医生仍须牢记传统的“勿 招 损 (primum non nocere)”的原则，眼睁睁地看着肿瘤进展而不作为也是有害的。从治疗开始到整个治疗和随访的过程中，医生和患者之间需要建立诚实、牢靠而协调的关系,进行清晰而详尽的信息交流。也就是说，在弥漫性低级别胶质瘤诊治过程中，不仅需要重视“循证医学”原则，还需谨记“个体化治疗 (individual-based medicine)”的理念。
个体化治疗的示意图：不断根据病人复查的体积，调整治疗方案。
PFS在DLGG评估中的局限性，应该是无恶性进展期MPFS。
01
局部浸润复发（适合再次手术）
36岁，男性，癫痫，左额叶DLGG，术后FLAIR次全切除，病理少突胶质细胞瘤（IDH突变，1P19Q杂合性缺失），无辅助治疗，正常生活，每6个月复查MR，术后5年显示典型的肿瘤复发模式，残腔周围浸润，再次手术，全切肿瘤，无辅助治疗，正常生活，再次术后随访4年无特殊。
02
继发大脑胶质瘤病（白质侵袭复发，再次手术难度大，可考虑手术，明确分子特征，化疗等）
20岁男性，左侧旁边缘系统DLGG，术后次全切除（残余7ml），病理星形细胞瘤（IDH1突变，1P19Q未见联合缺失），正常生活，无辅助治疗，无癫痫，正常生活，每6个月复查MR，FLAIR肿瘤逐渐进展，拒绝化疗，3年后肿瘤进展成大脑胶质瘤病模式，接受化疗。
03
远隔部位复发（多发，多中心胶质瘤特征，对局部的可以考虑再次手术，分子特征可能不同）
52岁女性，癫痫发作，右中央区胶质瘤，次全切除，病理IDH阴性星形细胞瘤，无辅助治疗，病人正常生活工作，每6个月复查MR，术后2.5年，术野缓慢进展，右颞枕新病灶，PCV化疗，PCV后3月，肿瘤增大，再次手术，术后病理GBM，Stupp方案，治疗后仍进展，尽管使用贝伐珠单抗，6个月后死亡。
52岁男性，癫痫发作，左颞叶DLGG，右额叶正常，次全切除，病理少突（IDH突变，1P19Q杂合性缺失），局部间变，有残留，进行了放化疗，病人正常生活工作，无功能障碍，无癫痫，每3个月复查MR，术后5年，术野上方有复发，有额叶出现新病变，TMZ化疗1年，一度稳定，后再次进展，PCV化疗，3月后缓慢进展，右颞枕新病灶，PCV化疗，PCV后3月，肿瘤增大，出现强化，尽管使用贝伐珠单抗，9个月后死亡。
32岁女性，癫痫发作，左额内侧DLGG，小脑蚓部正常，全切除，病理少突（IDH突变，1P19Q杂合性缺失），无辅助治疗，病人正常生活工作，无功能障碍，无癫痫，每6个月复查MR，术后2年，局部进展，出现小脑蚓部转移，放疗+PCV，肿瘤进展，尽管使用贝伐珠单抗，6个月后死亡。
04
广泛软脑膜转移（要术中无瘤原则，肿瘤容易侵袭皮质，然后蛛网膜下腔，治疗难度好大，预后差）
44岁女性，癫痫发作，右额胶质瘤，第一次手术后2级，第二次术后3级，第二次术后同期放化疗，辅助化疗后4年，出现枕角、中脑导水管、第四脑室播散，使用贝伐珠单抗，38个月后死亡。
29岁女性，癫痫发作，左颞叶胶质瘤，术后3月MR，病理WHO 2级，未辅助治疗，正常生活。4年后复发，出现强化，再次手术，次全切除，病理GBM，Stupp方案，第一次手术后7年，左小脑和脊髓出现新病变，且强化，切除左小脑病变，病理IDH突变型间变星形细胞瘤。使用贝伐珠单抗和洛莫司丁，一度稳定4个月，脊髓病变减小，难以耐受，停药，6个月后死亡。
05
肿瘤的迅速间变（我们通常建议病人稳定后半年复查，实际上肿瘤生长非线性，有症状及时复查，此外，即使很长时间没有复发，也要定期复查）
37岁女性，癫痫发作，右旁边缘系统DLGG，次全切除肿瘤，IDH突变星形细胞瘤。未辅助治疗，正常生活。术后9月复查肿瘤缓慢生长，术后1年癫痫1次后，肿瘤突然增大，放疗和TMZ化疗后，仍进展。6个月后死亡。
28岁女性，癫痫发作，左额叶DLGG（文中右额叶），超全切除后3月，病理少突（IDH突变，1P19Q杂合性缺失），无辅助治疗，正常生活，无癫痫，每6个月复查MR，10年都很稳定。6个月无症状复查出现复发，再次手术，病例间变星形细胞瘤。化疗，1年后无复发。
06
术腔复发（侵袭性很弱，适合再次手术）
36岁男性，癫痫发作，左额内侧DLGG，全切除，病理少突（IDH突变，1P19Q杂合性缺失），无辅助治疗，病人正常生活工作，无功能障碍，无癫痫，每6个月复查MR，术后4年，残腔内复发，无症状，再次手术，2级少突，仍未辅助治疗。
50岁，癫痫，术后3月侧裂动脉周围少量残留，病理少突（IDH突变，1P19Q杂合性缺失），无辅助治疗，病人正常生活工作，无功能障碍，无癫痫，每6个月复查MR，术后3年，残腔内出现缓慢进展，且强化，因为在残腔，未特殊治疗。2年后持续进展，考虑为少突，给予TMZ化疗，病人无症状，术后7年肿瘤缓慢规则生长，再次手术。侧裂血管周围仍存在残留，WHO3级少突，放疗和化疗，病人生活正常。
谦虚！对疾病、对病人、对前辈、对同事！谢谢！
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END
