恶性大脑中动脉区脑梗死的改良去骨瓣减压术 - 脑医汇 - 神外资讯

美国德克萨斯州Baylor Scott & White Health，Scott and White医学中心神经外科的Kristopher A. Lyon等评估避免颞浅动脉受损、不影响皮瓣血供的改良的去大骨瓣减压术，不仅达到减压目的，而且对颞浅动脉、耳前颞肌和附近神经分支起保护作用。文章发表于2019年9月的《Operative Neurosurgery》杂志。

——摘自文章章节

【Ref: Lyon KA, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Sep 1;17(3):273-276. doi: 10.1093/ons/opy399】

研究背景

恶性大脑中动脉梗阻（MMI）可发展成为幕上大面积的占位性脑梗死。药物治疗无效，80%的非手术患者因脑疝而死亡。目前已证实MMI的前48小时内在梗死灶侧行去骨减压术可显著降低死亡率并改善预后。对于急症MMI，挽救生命为手术的主要目的，但在挽救生命的前提下，改进手术技术，减轻并发症是外科医生应该努力的目标。

研究方法

该研究回顾分析过去15年间34例施行改良去骨瓣减压术的患者数据。其中，去右侧大骨瓣22例，左侧12例。患者麻醉后，取侧卧位。头皮切口自耳后2cm、横窦上1cm交界处起，弧形向后向正中线走行，在距正中线1-2cm时转向前，至前发际（图1）。沿切口注射1%利多卡因加1:10万肾上腺素溶液后切皮，皮肌瓣一体成形，再用头皮拉钩牵引颞肌；设计骨窗最宽处为14cm（图2）。使用颅钻和铣刀取下骨瓣，注意不要损伤硬膜；同时向下扩大骨窗至中颅窝底（图3），骨缘止血和封闭乳突。在切开硬膜前，应准备帽状腱膜下引流装置，以防止脑组织过度肿胀隆起而影响关颅。随后切开硬膜（图4）；用人工硬膜作减张缝合。接着，分层缝合头皮。敷料包扎切勿过紧。

图1. 体位及头皮切口示意图。

图2. 设计颅骨切除范围。

图3. 去除大骨瓣，形成减压骨窗。

图4. 剪开硬膜，再作减张缝合。

研究结果

既往研究表明，去骨瓣减压形成的骨窗前后径达到12cm时，可有效减压；扩大至14cm，可让脑组织膨出体积增加76%；当骨窗前后径≥15cm，已不能为患者带来更多的好处，因此14cm是最好的宽度。传统的去骨瓣减压术作头皮切口时，切口常起始于耳前，很容易损伤颞浅动脉，影响头皮供血；对于糖尿病或颞动脉炎的患者则提高头皮坏死的风险。同时，耳前切口也容易损伤附近的耳颞神经和面神经颞支。

结论

该研究描述的改良去大骨瓣减压的头皮切口起始于耳后，可以完整保存颞浅动脉，减少皮瓣缺血的风险；在提供更大的减压窗口的同时，保证颞肌形态及功能完整，也保护颞部面神经。改良的去骨瓣减压对于中颅窝的暴露可能不令人满意；但用头皮拉钩牵引头皮肌瓣，进一步咬除接近颅底的骨缘，可增加骨窗面积（图5）。此外，在耳后钻孔易损伤静脉窦，术前在头皮上作横窦和乙状窦走行标记，钻孔时避开静脉窦。

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