今天谈点颅骨修补的相关知识。临床上经常碰到颅骨缺损的病人，一般来说缺损直径大于4厘米，建议做颅骨修补。下面就几个大家感兴趣的问题探讨一下：
一、什么时候做颅骨修补？
简单一句话回答，越早越好。一般术后2个月至半年。最早我们见过术后12天即行颅骨修补的病人，病人因颅内动脉瘤破裂导致大量蛛网膜下腔出血，行弹簧圈栓塞术。术后颅内压持续增高，遂行去骨瓣减压术，术后情况好转。术后10天骨窗张力明显下降，术后12天行颅骨修补术。最晚不提倡术后2年。那么颅骨修补时间的早晚分别有什么优点及缺点呢？越早越好分离组织，但感染的概率增加。随着现在病原学检查及抗感染药物的进步，这个问题越来越不重要。此外，越来越多的病例证实早做颅骨修补可以促进脑组织血供，缓解脑积水及硬膜下积液，进而促进脑功能恢复。晚做的感染风险较低，但分离组织困难，导致癫痫风险、血管、神经及脑组织损伤的风险增加。尤其是骨窗凹陷明显的环锯综合征（骨窗下陷综合征）病人更要慎重。
骨窗凹陷明显的环锯综合征（骨窗下陷综合征）
A为颅骨修补术前；B为颅骨修补后出现弥漫性脑肿胀，中线向修补侧移位；C为对侧去骨瓣减压术后，弥漫性脑肿胀。
二、就额颞去骨瓣病人，选择颞肌下还是颞肌外？
后者手术简单、创伤小；前者手术复杂、创伤大。因此很多术者喜欢颞肌外修补，但随着时间的延长，很多颞肌外修补的病人，出现修补材料松动、外露，甚至感染。可能的原因是随着咀嚼运动，修补材料被反复摇晃，直至松动。
颞肌外修补的病人，出现修补材料松动、外露。
三、选择什么修补材料？
可选择自体颅骨、有机玻璃、普通钛网、三维适型钛板、PEEK(聚醚醚酮)材料等。自体颅骨需要无菌状态下零下80度冰箱保存，优点是组织相容性好，但溶骨的概率高。自体骨保存一般时间不能超过3个月。也可以把骨瓣植入腹直肌前鞘内或邻近头皮的帽状腱膜下，这样做会增加病人的损伤，而且溶骨明显，所以基本不用这种方法。有机玻璃由于容易破裂，目前已经淘汰。普通钛网可塑性差，固定困难。三维适型钛板，无需塑形，可直接固定，缺点是对温度敏感，尤其是冬天，室外头皮冷感明显。此外还有极个别的病人对钛金属过敏，严重的会导致钛板外露。PEEK材料是一种新型颅骨修补材料，组织相容性好、化学性质稳定，导热性接近颅骨，因此没有明显头皮冷感。目前认为是最适合的颅骨修补材料，但价格昂贵，而且必须做颞肌下修补。
自体骨修补后出现溶骨现象。
PEEK(聚醚醚酮)材料修补颅骨缺损。
四、颞肌下修补最困难的一步是颞肌分离，解决方案有几种？
以前去骨瓣减压手术，一般不用人工硬膜修补，而是用颞肌直接缝合在硬膜上，这样的情况分离颞肌非常困难，而且容易出现脑脊液漏，甚至颅内出血，癫痫症状加重的情况也时有发生。现在去骨瓣减压手术，一般会用人工硬膜材料修补缺损的硬膜，或者用自体组织修补，如骨膜或颞肌筋膜。经过这样处理的病人一般来说分离起来相对容易一些。国外还报道了一种方法：减压手术中，在硬膜与颞肌之间植入聚乙烯之类的材料，这样颞肌与硬膜几乎没有粘连。还有一种方法，就是修补术中，直接剪开硬膜直达脑组织，把硬膜和颞肌一起从脑组织上分离，再用人工硬膜修补缺损的硬膜，再植入颅骨修补材料。这种方法可能会出现不必要的脑组织、血管损伤，不太被大家接受。
五、分离颞肌的手术技巧
分离好皮瓣后，先在颞侧的骨窗边缘切开颞肌，再在额侧的骨窗边缘靠近额角突处切开颞肌，在此过程中可以感知颞肌的厚度，一手用镊子或止血钳将颞肌稍微提起，另一手用电刀凝的功能，刀头平行于脑表面，小心分离，颞肌的肌纤维有一定的指导意义。万一分离过程中硬膜破了，就缝合一针，破口处塞肌肉块或明胶海绵后打结即可。颞侧分离感觉困难，就从额侧继续分离，两侧交替进行，也可用皮钩牵拉，逐渐会合，直至颞肌完全分离。
分离颞肌后，将颞肌固定在三维适型钛板上。
六、合并脑积水的病人，颅骨修补与脑积水的处理需不需要分期，如何分期，哪个在前哪个在后？
一般来说两者可以同期处理，但一些特殊情况下，也分先后。比如切口没有愈合，但脑积水越来越重，那么就要先处理脑积水，但要注意压力档位不要太低，避免出现环锯综合征。一旦条件允许，尽早行颅骨修补。
