脑积水
脑积水是指由于脑脊液的产生和吸收不平衡以及脑脊液循环障碍所致脑室异常扩大。
根据病理生理改变，脑积水分梗阻性及交通性两类，梗阻性脑积水是指脑室系统内梗阻而引起脑室扩大，交通性脑积水是指脑脊液吸收障碍，产生过多或脑室外粘连梗阻引起的脑室扩大。
一、脑积水的CT诊断标准
（一）Gado记分法
侧脑室轻度扩大+1
侧脑室中度扩大+2
侧脑室重度扩大+3
三脑室正常0
三脑室扩大+2
脑沟正常0
脑沟扩大-2
测量结果＞3分为脑积水
（二）直读法
（三）临床根据下列CT表现，也可较准确的判断脑室的扩大与脑积水存在
1、脑室扩大与脑池、脑沟的大小不成比例
2、三脑室呈气球状改变
3、脑室前角圆隆，颞角扩大
4、脑室周围低密度影，对称出现（注意与皮质下动脉硬化性脑病鉴别）
二、梗阻性脑积水
梗阻性脑积水又称非交通性脑积水或称脑室内型梗阻性脑积水，即第四室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水，是脑积水中最为常见的一种，病因主要有肿瘤、出血、先天性畸型、感染等。
（一）病理生理改变
脑脊液由脑室脉络膜丛分泌，经四脑室出口进入蛛网膜下腔，再由蛛网膜颗粒吸收，分泌与吸收平衡、保持正常压力。当脑室内某处机械性梗阻时、脑脊液不能进入蛛网膜下腔循环吸收，潴积于脑室内而导致脑室内压力增高，梗阻以上部位扩大。压力过高失代偿时，可发生天幕疝和小脑扁桃体疝。
（二）临床表现
成人：头痛、呕吐、视力下降、视乳头水肿。
婴幼儿：头颅异常增大、囟门隆起，两眼球呈“落口征”。
（三）CT表现
梗阻以上脑室异常扩大，以下平面脑室缩小，脑沟变浅或消失，同时见相应肿瘤、出血等表现。
1、四脑室平面梗阻：最常见后颅窝肿瘤，成人常见为听神经病，血管母细胞瘤，转移瘤等；儿童多见于星形细胞瘤，髓母细胞瘤，此外脑室内出血铸形也可引起脑积水。CT 表现为：四脑室受压变形移位，三脑室及双侧脑室扩大，中脑导水管显示。
2、中脑导水管平面梗阻最常见为先天性脑积水，主要为中脑导不管先天闭锁或狭窄，其次为炎症或脑干肿瘤。CT 表现为，三脑室、双侧脑室扩大，四脑室缩小。
3、三脑室平再梗阻最常见为丘脑及基底节区血肿、丘脑区、松果体区肿瘤、CT表现为三脑室受压变形、移位、双侧脑室显著扩大，四脑室缩小。
4、侧脑室平面梗阻：最常见为脑室内血肿、室管膜瘤。CT表现为一侧侧脑室扩大，往往是因为该侧孟氏孔阻塞。
5、梗阻性脑积水90%表现脑室旁间质水肿，且较为显著，提示脑室内压力高。
三、交通性脑积水
交通性脑积水是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水，也有产生过多的脑脊液而致脑积水（乳头状瘤）但罕见。最常见的病因：蛛网膜下腔出血、脑脊炎。
（一）病理生理改变
蛛网膜下腔出血后，破裂的红细胞释放出大量的血红蛋白等大分子物质，使蛛网膜颗粒表面的孔隙阻塞或受损，造成脑脊液吸收障碍，而出现脑积水；脑膜炎症可使蛛网膜颗粒发生炎症反应，同时造成蛛网膜粘连等改变，造成脑脊液吸收障碍。系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤也常常侵犯脑膜亦可造成交通性脑积水。
（二）临床表现
头痛、呕吐、视乳头水肿等。
（三）CT表现
1、交通性脑积水表现脑室系统普遍扩大，四脑室扩大为特征性改变，有重要意义。
2、脑沟变浅、变平或消失，但灰白质界限清楚。
3、脑膜炎引起的交通性脑积水，常常可见鞍上池、环池等脑池粘连变窄，或增强后被强化，所以疑为脑膜炎合并交能性脑积水，宜增强扫描。
4、交通性脑积水的脑室旁白质的间质水肿发生率40%，较梗阻性脑积水低，程度相对轻，慢性者往往这一征象不出现，一是由于代偿后脑室内外压力趋于平衡，二是由于室管膜胶质增生阻止脑脊液外漏。
四、有关脑积水的几个问题
（一）脑积水的早期CT表现
脑室扩大顺序是侧脑室的颞角早出现，然后是侧脑室前角，继面三脑室及侧室体部、后角扩大，最后是四脑室扩大。所以注意观察侧脑室颞角扩大及其张力改变，是早期诊断脑积水的关键。梗阻性脑积水与交通性脑积水其顺序是一样的，只是梗阻性脑积水梗阻以下脑室不扩大而已。
（二）所谓正常压力脑积水概念
正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水。CT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调，应与脑萎缩鉴别。
（三）脑积水分流术后的评价
大多数学者认为较为理想的CT检查时间术后二周进行，以后根据情况动态观察，成功的脑积水分流手术CT表现为：
1、脑室缩小逐渐恢复正常的大小、形态或接近正常。
2、脑室旁间质水肿景象消失。
3、脑沟恢复正常或略有增宽。
（四）脑积水与脑萎缩鉴别要点
1、脑积水所致脑室扩大是中心性扩张，表现脑室壁膨胀、张力大、侧脑室前角及三脑室呈气球状；而脑萎缩脑室增大为一致性、无张力，仍保持原有的形态，三脑室横断面上呈“口”改变。
2、脑积水脑沟浅或消失，脑池不增大；脑萎缩脑沟与脑室成比例增宽，尤其是侧裂、纵裂、中央沟增宽明显，脑池增大明显。
作者简介
钟书，广西壮族自治区人民医院神经外科神经副主任医师，重症组组长，脑脊髓血管病二组组长。
现任中国卒中专科联盟第一届全国委员、中国医师协会第一届神经介入委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会第一届出血性脑卒中介入治疗专业委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会督导专家，中国卒中大会学术委员、中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员，第二届中国神经外科重症管理协作组委员，广西卒中专科联盟副主席兼秘书长，美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委，神经介入资讯编委。主持了省级两项科研课题：广西科技厅青年基金《脑脊液循环的动力学研究》、广西科技厅自然基金《超早期支架辅助治疗破裂性宽颈颅内动脉瘤研究》，先后参加国家九五~十三五科技支撑项目，以及参与省级科研课题十多项，发表学术论文十余篇。获广西科技进步奖三等奖一项，广西卫生适宜技术推广奖二奖两项、三等奖两项。获广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号。
