如同医学上所有的问题一样，对于双侧颈动脉狭窄的患者，究竟应该采用哪种方式，先做哪一侧，我们首先讨论的是一般原则。但是在临床应用上，由于病情不尽一致，一定要充分考虑到患者个体情况，即遵循个体化原则，而不应完全生搬硬套。
总的来讲，双侧颈动脉狭窄常见的有如下几种情况：
1）双侧轻度狭窄，保守治疗即可。
2）一侧轻度-中度狭窄，一侧重度狭窄，先处理狭窄程度重的一侧，对侧根据情况保守治疗或者二期手术。
3）双侧中度-重度狭窄，程度接近。根据患者症状、体征、MR显示的缺血侧别、CTP及PET-CT综合判断，哪侧更加严重，先处理哪侧。对侧二期手术处理。
4）一侧重度狭窄，一侧闭塞。处理狭窄侧，闭塞侧不作处理。
以上4种情况中，以第3种情况最为复杂。有时候双侧重度狭窄，但是症状体征与狭窄轻重、MR、CTP或PET-CT结果不吻合。这几个因素之间可能有些一致，有些矛盾，这就需要结合患者的实际情况加以甄别，个体化处理。请看下面这个病例。
病例4
患者，男性，71岁。主因“头晕伴左侧肢体无力2年，加重伴右侧肢体无力10天”就诊。查体未见明显神经系统阳性体征，四肢肌力、肌张力正常。当地医院超声诊断为双侧颈动脉狭窄，右侧狭窄50-70%，左侧狭窄70-99%。在我院复查CTA、MR、DSA情况如下。
CTA可见双侧颈动脉狭窄，左侧为著，伴有钙化。此钙化上文已有讨论，不再重复。
T2 Flair，结合DWI像，可见右侧基底节区急性/亚急性梗塞。
DSA可见：右侧CCA造影，ICA起始部中度狭窄。
右侧ICA造影，右侧ICA颅内段及ACA/MCA主干显影良好。左侧ACA在A2段以后显影良好。
左侧CCA造影可见左侧ICA起始部重度狭窄，狭窄长度相对较长，上端达到C2椎体中部。由此可以大致判断出来，手术显露需要一定时间和技巧，以增加狭窄部位远端的显露。
左侧ICA造影可见左侧MCA主干显影良好。左侧ACA未显影。
此病例双侧狭窄，然而狭窄程度较轻的右侧反而有颅内右侧基底节区的梗塞灶。相反，狭窄程度较重的左侧反而没有出现颅内MR缺血表现。双侧颅内MCA/ACA未见严重狭窄。对此病例，由于患者一般情况良好，尽管症状以右侧脑血管缺血为主，但查体没有体征，我们还是先进行了左侧CEA。建议患者3个月后再来做右侧CEA。
术中显露出颈动脉分叉部。可见斑块位于ICA起始部上端，向上延伸至舌下神经干水平。舌下神经降支被牵向外侧。此病例的ICA阻断钳放置起来有一定难度。需要继续显露ICA远端，至少游离出距离斑块上缘1cm的ICA远端，才能够放置阻断钳。另外，对于此种情况的ICA阻断，应选用角度相对较大的阻断钳，如120度或150度阻断钳，而不是90度阻断钳。基本上对于CEA手术，建议选用3把150度阻断钳，或者2把150度阻断钳，一把135度阻断钳即可。90度阻断钳不太实用，不是必备器械。
切除斑块并用7-0血管缝合线缝合完血管壁后的照片。此时迷走神经干得以显露。舌下神经干位于视野右上方，保护良好，未加以显露。
END
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