【“医带医路”周年庆】福建医科大学附属第一医院脑胶质瘤MDT团队专访 - 脑医汇 - 神外资讯

随着习近平总书记倡导的国家“一带一路”建设稳步推进，2019年，默沙东联合全国脑胶质瘤MDT中心正式启动“医带医路”MDT多学科交流项目，推动东西交流，南北互融，持续推动中国脑胶质瘤多学科学术交流。2020年，正值“医带医路”项目启动一周年，神外资讯有幸邀请到福建医科大学附属第一医院脑胶质瘤MDT团队接受专访。

专家寄语

康德智神经外科

福建医科大学附属第一医院党委副书记、院长

国家卫健委脑防委出血性卒中外科专业委员会主委

国家卫健委脑防委卒中中心建设指导委员会副主委

中国医师协会神经外科医师分会副会长

近年来关于脑胶质瘤在分子病理诊断，外科手术、放化疗、靶向治疗以及电场治疗等方面取得了一定的进展，但病人的整体预后，特别是高级别脑胶质瘤患者的预后仍不容乐观。组织成分的异质性、免疫逃逸以及血脑屏障等多种因素决定了难以通过单一的方式去治愈脑胶质瘤，因此整合神经外科、影像科、病理科、放科、化疗科等多个学科进行精准、规范、综合的治疗是目前治疗脑胶质瘤的有效形式。我们的MDT团队自成立以来，不断摸索，通过互联网会议，设立联合门诊等形式建立了一套常态化、一站式的诊疗模式，既充分体现了以病人为中心，对患者的诊疗做到规范化、整体化、便利化、利益最大化，提高患者就医体验，也促进了学科综合诊治水平提升，实现了多方共赢，务必长期坚持并不断创新发展。

福建医科大学附属第一医院脑胶质瘤MDT团队

福建医科大学附属第一医院脑胶质瘤

MDT团队大事记

福建医科大学附属第一医院脑胶质瘤MDT团队

主要专家

名家专访

神经外科康德智教授

神外资讯

请您介绍一下贵院脑胶质瘤MDT团队的发展简史及未来的发展方向？

康德智教授：

我院2014年开始在福建省率先开展脑胶质瘤MDT这一新诊疗模式，起初由于大家参与度不够高、流程不够熟悉、信息化平台不够完善，具体实施还是遇到了一定困难，但在以神经外科为发起科室的坚持下，整合了医院脑胶质瘤相关科室的力量，最终建立起了为患者提供全程管理和一站式服务的脑胶质瘤MDT团队。本着以患者为中心的理念，经过长期的磨合，我们打破了学科之间的壁垒，将脑胶质瘤MDT诊疗形成一种常态化临床工作模式，现在对所有脑胶质瘤患者都进行多学科诊疗，由MDT团队共同制定诊疗方案，这样也实现了相关学科的全程化参与患者管理。除了固定的院内MDT门诊和讨论，我们还发展到院际之间的会诊讨论，在更好的为患者服务的同时，参与的医生也获得了提升。MDT是脑胶质瘤治疗走向精准化的一种很重要的模式，也是必经之路。

目前，我院神经外科、放疗科、化疗科、影像科、病理科都实现了MDT常态化，将来康复科、心理科会进一步参与到患者的全程化管理。通过多学科联合的方式，能够实现信息的共享，使患者数据更加完整，从而推动科研的发展，我相信这也是今后的一个发展方向。目前我院脑胶质瘤MDT平台已经比较成熟，希望今后能够通过互联网医院的形式，不仅为我省，更能够向全国开放，为更多患者提供服务。为了推动MDT相关工作的进行，我们也从医院层面上调整了工作规则。虽然建立之初比较难，但目前已经走上正轨，相信我们的脑胶质瘤诊治水平、服务病人的能力、患者的就医体验将会进一步提升。

神经外科林元相教授

神外资讯

癫痫往往是脑胶质瘤的首发症状，作为功能神经外科领域的专家，您能否分享一下您在脑胶质瘤合并癫痫方面的诊疗经验？

林元相教授：

在所有的脑胶质瘤中，有15%~50%的患者合并有癫痫，其中的80%是由低级别脑胶质瘤引起的，20%是高级别脑胶质瘤引起的。在所有低级别脑胶质瘤中，有65%~90%的患者可能合并癫痫，有40%的高级别脑胶质瘤患者当中有癫痫。对于脑胶质瘤合并癫痫的患者，我们首先要明确治疗目标，是针对脑胶质瘤还是癫痫，还是两者兼顾。在2019年由江涛教授和梁树立教授牵头，中国抗癫痫协会和中国脑胶质瘤专业委员会在《Cancer Medicine》上发表了我国第一部有关癫痫和脑胶质瘤的诊疗指南，我们也参与了这一指南的编写，其中对我们的治疗目标和规范进行了明确。在脑胶质瘤合并癫痫的治疗中，手术中ECoG的应用、多模态技术的使用都是有助于肿瘤的切除和癫痫的控制。此外，在脑胶质瘤合并癫痫的分子标记物方面，我们也总结了一些研究发现和规律，如Braf v600突变、IDH突变、MGMT启动子甲基化、水通道蛋白4、Ki67、EGFR拷贝数等都可能和脑胶质瘤合并癫痫相关。其实很多疾病是一个整体，患者也是一个整体，对脑胶质瘤合并癫痫的治疗，无论是脑胶质瘤专家还是功能神外专家，都希望穷尽现有手段，在控制脑胶质瘤的情况下，尽可能控制癫痫的发作，以更好的提高患者的生活质量。

神经外科吴喜跃教授

神外资讯

您觉得神经外科医生在MDT团队应该扮演什么样的角色？如何做好这样的角色？

吴喜跃教授：

MDT在临床上已经成为肿瘤治疗的标准化规范化模式和未来发展的方向，我们医院也非常重视，也于2014年成立了脑胶质瘤MDT团队，经过6年的发展，已成为脑胶质瘤常态化治疗模式。我们每一例脑胶质瘤患者术前都要进行MDT讨论，制定相应的个体化治疗策略，每周一下午设有复杂疑难病例MDT联合门诊，每个季度召开一次 MDT的小结和学术沙龙。神经外科作为脑胶质瘤的首诊科室，在脑胶质瘤的系统综合治疗中，起了既基础又关键的作用，扮演着非常重要、不可缺少的角色。就我们这个团队来说，神经外科是组织者和召集人，康院长亲自组织，我和林主任作为神经外科专家参与，吴赞艺主任担任团队秘书。

至于如何扮演好这样的角色，我想作为神经外科医生来说，除了做好本职工作，利用目前各种多模态新技术尽量做好手术之外，还要做好以下几项工作：

1. 思想上要高度重视，认识要到位，MDT对于医患双方是个双赢的模式，既能提高患者疗效，也能促进各科室间的交流学习；

2. 行动上要执行到位，要有坚持，我们MDT已经有了相应的规章制度，每例脑胶质瘤患者术前都要进行MDT讨论了，唯有坚持才能做得到；

3. 要做好协调和沟通工作，既要积极主动的与MDT团队其他成员沟通协调，解决好日常工作中遇到的困难和问题，提高工作效率，也要认真耐心的与患者沟通，解释病情，使他们更信任我们的团队，提高到就医的依从性，这样才能做得更好更规范。

神经外科吴赞艺副主任医师

神外资讯

作为全国脑胶质瘤手术比赛的获奖选手，能否谈谈您对最大范围的安全切除理念的理解，以及如何做到知行合一？

吴赞艺副主任医师：

我们知道脑胶质瘤是一种弥漫性生长的肿瘤，单纯的手术切除很难将所有脑胶质瘤，尤其是高级别脑胶质瘤完全切除。从肿瘤学的角度来讲，切除的范围越大，患者术后的生存期就越长；而从患者神经功能的角度来讲，切除的范围越大，出现术后神经功能损伤的风险也越大，所以脑胶质瘤手术的目标，也是它的难点，就在于要最大范围的安全切除。一方面要尽可能的切除肿瘤，另一方面要尽可能的保护患者神经的功能。要做到脑胶质瘤最大范围安全切除，尤其是功能区的脑胶质瘤，如果有条件，推荐手术时采用术中唤醒技术加上功能区定位，这是目前神经功能保护的金标准。另一方面要注意，对一些位于非常重要神经功能区的肿瘤，特别是一些深部肿瘤，如果确实无法做到肿瘤全切，就没有必要去强求全切，一定要注意保护患者神经功能，保证他们术后的生活质量，并通过后续的放化疗等综合治疗来达到延长患者生存的目的。

放疗科蔡传书主任医师

神外资讯

放化疗是脑胶质瘤术后非常重要的治疗方法，能否分享一下您如何制定既规范又个体化的放化疗方案？

蔡传书主任医师：

脑胶质瘤术后放化疗是非常重要的，目前的方案也比较成熟和规范，主要依据NCCN指南、中国中枢神经系统脑胶质瘤诊断与治疗指南及脑胶质瘤治疗中国专家共识。在规范化方面主要注意放疗时机的把握、放疗靶区的勾画、放疗剂量的分配等，常规的标准方案是Stupp方案，同步放化疗及6个周期辅助化疗。在个体化治疗方面，我认为首先要评估患者的生存预期，重视脑功能的保护。在勾画靶区时，按照中国专家共识，结合RTOG与EORTC，准确把握肿瘤术腔残留、水肿带分布等，合理利用调强放疗，治疗肿瘤的同时保护好正常组织。对于复发肿瘤，我院MDT也经常讨论，神经外科的主要目标是减轻病人的症状，如果病人占位效应不太明显，颅高压不是太高，一般不主张做二次手术，这时我们可以推荐做放射外科。以上就是我对规范化治疗跟个体化治疗的一些体会。

放疗科洪金省教授

神外资讯

您觉得外科医生是否应该参与放疗方案的制定，对个体化的放疗有哪些帮助？

洪金省教授：

个体化放疗方案的制定对每一位脑胶质瘤患者都是非常重要的，如果外科医生能够参与到放疗方案的制定，对患者的帮助是很大的，这其实也是我们MDT团队里一项重要的工作。放疗方案的制定中最重要的是判断患者是否需要放射治疗，这就需要与外科医生一起讨论患者手术及术后的具体情况，是否存在残留的危险的区域等。放疗方案制定中第二个重要的也是核心的内容是靶区的勾画，目前靶区勾画主要参考T1增强信号，对于信号强度辨认及引起信号改变原因的鉴别都需要外科医生的参与。此外，脑胶质瘤多数情况会影响到神经纤维束，而神经纤维束与肿瘤、肿瘤与功能区的关系，外科医生的理解比放疗科医生要强得多，如果外科医生能够参与放疗方案的制定，就能够让我们更了解病变与神经纤维束及功能区的关系，更好的制定出个体化的方案。目前，我们医院脑胶质瘤MDT团队已经形成规模及相应的工作制度，每位患者都进行术前MDT讨论，术后72小时内进行磁共振检查，术后4~6周开始实施放疗，只有跟外科医生密切合作才能保证个体化放疗方案很好的制定和实施。

化疗科谢贤和主任医师

神外资讯

能否谈谈您对脑胶质瘤患者个体化化疗的经验？目前，MGMT阴性脑胶质瘤患者的治疗仍不尽人意，您觉得今后药物的研究方向是什么？

谢贤和主任医师：

MGMT启动子甲基化状态对脑胶质瘤治疗非常重要，决定了患者替莫唑胺一类化疗药的治疗效果。如果患者脑胶质瘤复发或发生替莫唑胺等耐药，我们很常用的方案是PCV方案，以铂类为基础的化疗方案，如VP16、环磷酰胺、长春新碱、伊立替康等，使用不同化疗药的组合。同时，对于复发难治性脑胶质瘤，我们还可以加入血管生成抑制剂，目前最常用的是贝伐珠单抗。此外，我们还可以根据患者分子的改变，如BRAF突变，使用BRAF抑制剂和MEK抑制剂，如达拉非尼、曲美替尼、维罗非尼等，还有mTOR抑制剂依维莫司。

总体来说，脑胶质瘤的治疗我们强调综合治疗，化疗要配合手术、放疗、电场治疗等。对于MGMT阴性患者，目前的治疗方案疗效确实较差，今后药物研发的方向是根据基因测序，根据患者不同的分子靶点，选择相应的分子靶向治疗药或免疫检查点抑制剂，这些都是我们未来的方向。

病理科王行富副主任医师

神外资讯

脑胶质瘤病理诊断已经迈入分子诊断的时代，精准诊断的同时纷繁复杂的分子标志物也给MDT团队的其他成员带来认知上的困难，您觉得如何更好的去学习和理解不同的分子标志物在脑胶质瘤诊疗中的意义？

王行富副主任医师：

分子病理的整合更客观的以生物学行为的同质性来定义肿瘤的类型，从而为后期制定个性化治疗方案，预后判断及流行病学调查研究，提供更充足的依据。大量日新月异的分子特征，对于神经病理专家及神经肿瘤相关专业的专家是一个极大的挑战。鉴于此，由国际神经病理学会赞助成立了中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟（cIMPACT-NOW），其主要目的是调查研究当前的神经系统肿瘤的分类分级所存在的问题，结合当前研究进展，解决问题，最重要的宗旨是评估和推荐中枢神经系统肿瘤分类分型的变更，为以后的病理诊断提供更为科学的指导，并为WHO分类的变更提供信息。

因此，作为病理科医生，我们首先要了解cIMPACT-NOW所发布的重要信息，第二要了解这些分子标记物真正的价值和含义，它们应用的条件及其应用的局限性。脑胶质瘤的分子遗传学特征是非常复杂的，随着分子生物学进展，当前使用的分子特征可能会被更替或摒弃，可能出现我们无法解读的分子特征；由于检测手段的局限性，我们更要在组织病理学基础上，科学理解和整合分子病理。最后，通过MDT团队活动去学习和理解这些分子特征，紧跟着官方或权威组织的指导性进展，进行多学科讨论，实现组织病理学和分子病理学整合病理诊断在具体病例中的应用价值，更科学的使患者最大的获益。

影像科李坚副主任医师

神外资讯

术前影像诊断，特别是在"不典型"脑胶质瘤的术前诊断对手术方案的制定起到非常重要的引导作用，您通过哪些方法来提高脑胶质瘤术前诊断的准确性？

李坚副主任医师：

在脑胶质瘤MDT团队中，影像科的主要任务是术前做出影像诊断和鉴别诊断，术后做出影像评估。对于影像征象典型的脑胶质瘤，临床医生能够做出正确的诊断，但对于不典型的脑胶质瘤，影像科医生就可以通过多种方法提高脑胶质瘤术前诊断的准确性。

首先，影像科医生可以从常规的磁共振平扫图像中找到更多临床医生没有发现的蛛丝马迹，从多方面观察肿瘤及其相邻脑组织的情况。

其次，可以通过磁共振增强的细节来帮助判定肿瘤是否为脑胶质瘤、肿瘤增强的方式、强化的程度等。尤其对于高级别脑胶质瘤，肿瘤增强的边界并不代表肿瘤浸润的真实边界，因此影像科医生特别关注将平扫Flair序列和增强序列对照，观察强化灶外是否存在着无强化的肿瘤部分，来判断肿瘤的增殖范围。

此外，提高脑胶质瘤术前诊断的准确性，更多的是根据多模态的磁共振检查结果进行诊断，多模态的磁共振检查不仅能够反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能和代谢状况，目前应用相对较多的多模态磁共振主要包括弥散加权成像、磁共振波谱成像、磁共振灌注成像等。最后，除了常规和多模态的磁共振检查之外，脑胶质瘤的影像诊断也不能忽略初诊CT检查结果，还应当密切结合临床病史做出鉴别诊断。

影像科邢振主治医师

神外资讯

您从事的主要是脑胶质瘤影像方面的研究，能否介绍一下未来哪些影像方法在脑胶质瘤的诊断与评估上具有较大的前景？

邢振主治医师：

常规的MR磁共振成像在脑胶质瘤诊断与评估中是首选，主要是平扫和增强扫描，为临床提供解剖、定位等诊断信息，帮助治疗方案的制定。但对于一些常规MR诊断不够典型的脑胶质瘤，我们还需要借助功能成像的手段，如DWI，扩散加权成像，可以无创性反映病灶的水分子扩散受限程度；DSC-PWI，灌注成像，反映病灶内供血情况；MRS，磁共振波谱成像，反映肿瘤代谢物变；ASL，动脉自旋标记，通过内源性对比剂成像，提示肿瘤血流变化；IVIM，体素内不相干运动成像，可以同时反应水分子的扩散信息和血流灌注信息；APT，酰胺质子成像，反映病灶里的酸碱度。通过多模态的成像结果，不但能够为术前提供鉴别诊断，帮助制定手术方案，还能为术后综合治疗策略的规划、治疗效果的评估及疾病进展的判断提供重要依据。

—END—

本文章仅供医疗卫生专业人士观看

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。