男，45岁，2011-08-05上午9时许受伤，入院时意识呈朦胧状，GCS评分为12分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。疼痛刺激肢体可定位。这是患者受伤当天上午11:09的头颅CT 。
该患者入院当天下午和晚上均未再复查头颅CT，病情观察也极不到位，至次日上午医生查房时才发现患者已呈深昏迷状，双侧瞳孔均散大，出现去脑强直表现，GCS仅4分。这是8月6日上午8:42查的头颅CT。
复查CT后立即行开颅去骨瓣减压、清除脑内血肿，但术后一直未清醒，8月10日术后复查头颅CT，提示左侧大脑半球大面积梗死。此病人术后3个月死于肺部感染。
从该病人的病情变化过程看，如果我们医护人员对该病人入院后严密观察神志、瞳孔及肢体活动变化，如果伤后尽早、及时复查头颅CT，如果伤后早期放置颅内压监护，及时发现颅内压变化，如果及早进行开颅手术减压、清除血肿等等，那该病人的预后可能就不会是现在这种情况。
刘XX，男，22岁，2008-11-25晚上10时车祸致伤头部，昏迷，GCS评分9分，2008-11-26凌晨01:43头颅CT示右额叶脑挫裂伤、脑内血肿，左侧颞部硬膜外血肿，四叠体池存在。
当天行左侧硬膜外血肿清除术，右额叶脑内血肿未处理。术后仍呈昏迷状，GCS评分9分。2008-11-27下午15:44复查头颅CT所见。
手术后已8天，意识障碍仍较为严重，GCS评分7分。2008-12-03凌晨02:50头颅CT示中线结构明显移位，此时才再次行右侧额颞部开颅减压、脑内血肿清除术。但术后未醒，成为植物生存状态。
此病人为颅内多发血肿（右额叶脑挫裂伤伴脑内血肿形成、左颞部硬膜外血肿），手术时仅将左颞部硬膜外血肿做了开颅清除、骨瓣复位，而右额叶的脑挫裂伤、脑内血肿未处理，引起中线结构移位、环池闭塞、颅内压增高的主要原因为右额叶的脑挫裂伤、脑内血肿。
主要病变未处理，颅内压增高、脑受压未解除，故病情持续恶化，最终变成植物生存状态。
该患者半夜由警察送来我院，呈昏迷状，GCS为4分，左侧瞳孔散大固定，对光反射消失，右侧瞳孔正常，疼痛刺激肢体呈屈曲状。这是2016-04-14 05:18的头颅CT表现。
该患者在急诊室留观，6个小时后复查头颅CT。这是2016-04-14 11:14的头颅CT表现。
这是当天晚上急诊手术后复查的头颅CT表现。
此病人凌晨5时多头颅CT检查即发现左侧额颞顶硬膜下血肿，血肿液密度不均，提示可能还在继续出血现象，且中线结构移位已达1.0cm，应该说已有明确的手术指证。
然而仍在继续观察，6个小时后才复查头颅CT，发现左侧硬膜下血肿明显增大，同侧脑受压明显、中线结构移位显著，并出现了颈内动脉闭塞的严重后果。
此时再行开颅手术清除血肿并去骨瓣减压为时已晚，左侧大脑半球大面积梗塞，最终结果是死亡。
肖XX，男，2016-04-23 20:58头颅CT示左额叶脑挫裂伤、脑内血肿，左侧额颞顶部硬膜下血肿，中线结构有移位，同侧脑室有受压，脑干形态较好，环池存在。
肖XX，男，2.5个小时后再次查CT，左额叶脑内血肿明显增加，中线结构显著移位，脑干受压严重，环池消失。
此病人为颅内多发血肿：左额叶脑挫裂伤、脑内血肿，左侧额颞顶部硬膜下血肿，中线结构有移位，同侧脑室有受压脑干形态较好，环池存在。
当时未实施急诊手术也说得过去。但此伤者病情变化极快，在急诊室办完住院手续刚入NSICU时发现双侧瞳孔散大、对光反射消失，此时距首次CT检查的时间仅为2.5小时，再次复查CT时发现左额叶脑内血肿明显增加，中线结构显著移位，脑干受压严重，环池消失。
患者家属放弃手术治疗。
该患者凌晨由外院送来我院，呈中度昏迷状，GCS为8分。这是2016-04-09 06:18的头颅CT表现。观察？急诊开颅手术？
经沟通，该患者急诊行右额颞部开颅、颅内血肿清除+去骨瓣减压术，血肿清除满意，减压充分。这是2016-04-09 14:40术后复查的头颅CT表现。
CT表现
患者方某，男，42岁，车祸致伤头部，神志朦胧，GCS评分13分，2012-04-16晚上22:09头颅CT表现。
CT表现
入院次日，诉轻微头痛，无恶心呕吐，略有嗜睡，GCS为12分，2012-04-17上午09:44头颅CT表现。
CT表现
入院第2天，神志仍呈嗜睡状，诉轻微头痛，无呕吐，GCS为13分，2012-04-18下午15:40头颅CT表现。
CT表现
入院第4天，神志朦胧，头痛消失，无呕吐，GCS为14分，2012-04-20上午11:34头颅CT表现。
CT表现
入院第12天，神志清楚，GCS为15分，2012-04-28上午10:47头颅CT表现。
准确掌握颅脑损伤的伤情及其变化过程是我们对颅脑损伤救治作出正确判断和及时处理的重要依据。在处理颅脑损伤过程中，应密切注意动态观察伤情的变化情况，特别是演变过程，应根据详尽的受伤机制、临床特征、影像学检查等进行综合分析、综合判断、综合处理。
颅脑损伤的3个基本概念
✔ 第一点
即使是严重颅脑损伤，除神经细胞和神经纤维直接损伤外，其绝大多数神经细胞仅是功能性损伤，而并非是不可逆性损伤。继发全身及颅内的病理过程可使原未损伤或仅为功能性损伤的神经细胞、神经纤维发生严重破坏。
救治任何类型的颅脑损伤在于创造一个良好的内部环境，阻止神经细胞和神经纤维进一步损伤或再损伤，为恢复其功能创造有利条件。
✔ 第二点
到目前为止，用于颅脑损伤治疗的药物或方法无一种经双盲对比试验证明有特别疗效。但重症颅脑损伤的伤残率和死亡率在逐年下降，这主要与院前有效救治和快速转运有关。
及早准确判断颅脑损伤类型、部位、程度；尽快清除颅内占位伤灶和控制颅内高压；良好的重症监护技术；强化全身综合治疗和康复措施等是颅脑损伤救治成功的主要因素。
单纯依赖药物改善重症颅脑损伤救治效果尚难期待。
✔ 第三点
不正常的全身因素（如低氧血症及低血压）及颅内高压所致的脑缺血、缺氧是导致伤者死亡及伤残的关键因素。这些因素在重症颅脑损伤病人中普遍存在，应尽早给予纠正。
强调及时准确的院前救治复苏和急诊治疗对降低颅脑损伤病人的死亡率和伤残率具有非常重要的意义。
急救原则
迅速判断伤情、及时心肺复苏、纠正缺氧与低血压、紧急处理急性颅内高压或脑疝、注意处理威胁生命的复合伤、迅速转运。
• 确保呼吸道通畅、防止窒息
• 重点了解伤情
• 初步止血、妥善包扎伤口
• 有重点地检查头部及全身情况
1、现场急救：通气和氧合
①气道管理极其关键，如果发现气道有不畅或堵塞者需即刻处理，GCS评分≤9分者建议立即予以气管插管。
②实时监测SaO2并保持在95%以上，必要时予以纯氧吸入，同时要注意PCO2的变化。
③根据PCO2(35~45mmHg)或者精确度稍差的潮气末二氧化碳浓度(EtCO2、35~45mmHg)调节通气量，可以避免低碳酸血症和高碳酸血症，两者均和不良预后有关。
2、现场急救：循环与复苏
①必须维持有效循环灌注，保持血压在正常范围内。短暂的严重低血压也会直接影响预后。对于存在低血压的颅脑损伤伤员应立即进行循环复苏。
②单纯的颅脑损伤员不会出现休克，一旦出现休克，必须尽快查明导致休克的原因。
③高渗盐水和胶体比等渗盐水更具有优势，高渗盐水在院前应用于低血容量伤员时500ml以内是安全的,如仍不能达到效果，可再应用胶体或者等渗盐水。
3、现场急救：脑保护性治疗
现场环境下，由于客观条件的制约和医生的非专业性，针对颅脑损伤的专科治疗难以开展，但《指南》推荐了一些行之有效的脑复苏方法：
①在血容量可负载的情况下，当伤员出现瞳孔散大、意识水平下降或者偏身瘫痪时，立即快速应用125~250ml的甘露醇能产生较好的效果。如果存在低血压，应首先进行循环复苏。
②过度通气只能在出现脑疝时方可应用，成人频率为20次/分，当症状缓解时立刻停止。
③急性硬膜下血肿、颞叶出血、弥漫性脑肿胀等的患者，应超早期给予250ml的甘露醇脱水。
④高渗盐水非常适合存在高颅压的低血压颅脑战创伤患者，一般以3%的高渗盐水为佳。
⑤高血糖和低血糖均可导致不良预后，指尖血糖仪监测并控制血糖具有重要意义。
急诊室的紧急处理
①改善通气、纠正低氧血症，必要时行气管插管或气管切开，确保呼吸道通畅。
②立即建立一至两个静脉通道，争分夺秒进行检查和救治。
③抗休克治疗，维持有效循环（寻找病因控制出血、迅速补充血容量、补液，必要时应用血管活性药物）。
④进行较全面的神经系统和全身检查，重点了解生命体征、意识状态、瞳孔大小、对光反应、肢体活动情况，有无复合伤、多发伤，有无呼吸、循环功能障碍等。
⑤有颅内压增高、脑疝先兆者，应给予甘露醇脱水、降颅压治疗。
⑥对伤情较重的患者，应做好开颅术前的各项准备工作。
⑦尽早行头颅CT检查和其他相关检查。
⑧最好有专科医生在场，多科、多专业医生协作。
手术原则
✔ 宁早勿晚、宁低勿高、宁大勿小。
✔ 止血清创、闭合开放伤口、清除颅内血肿、解除急性脑受压、降低颅内压。
✔ 以最小的手术创伤换取最大的治疗效果是现代微创神经外科的基本理念之一。
相关专家共识、指南等
手术方法
✔ 1、骨窗开颅血肿清除术和(或)去骨瓣减压
适用于病情危急、已有脑疝，来不及行影像学检查者。可根据受伤机制行颅骨钻孔，发现血肿后延长切口，扩大骨窗，清除血肿，妥善止血，去骨瓣减压，术后常规放置引流管。最好行标准去大骨瓣减压术。
✔ 2、骨瓣开颅血肿清除术和(或)去骨瓣减压
适用于血肿定位明确者。根据血肿具体部位设计骨瓣，清除血肿后妥善止血，术后常规放置引流管。
✔ 3、颅骨钻孔血肿清除术
适用于特急性颅内血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内压、赢得治疗时间。或用于慢性硬脑膜下血肿以及病情稳定的硬脑膜外血肿。
实施有创颅内压监测的方法
✔ 1.脑室内测压法
此法测压最准确，还可通过引流脑脊液、控制颅内压。
✔ 2.脑实质内测压法
✔ 3.硬脑膜下测压法
✔ 4.硬脑膜外测压法
✔ 5.腰椎穿刺测压法
颅内压相关数据
✔ 正常范围：5~15mmHg(0.70~2kPa)
✔ 轻度增高：16~20mmHg(2.1~2.7kPa)
✔ 中度增高：21~40mmHg(2.8~5.3kPa)
✔ 重度增高：＞40mmHg(5.3kPa)
✔ 颅内压＞20mmHg是临床上必须采取降颅压治疗措施的最高临界值
注：
1.0mmHg=13.33mmH2O;100mmH2O=7.5mmHg=1.0kPa。
ICP监测的临床意义
• ICP监测是判断患者脑损伤严重程度及预后的重要依据；同时也是计算和维持脑灌注压的重要指标！
• 能实时、动态了解颅内压变化，有利于病情观察，能及早发现颅内压增高，并能及早处理。
• 脑室外引流能起到良好的颅内压控制！
持续的 ICP 监护，作为“早期报警系统”，能及时、准确地观察到每个瞬间ICP 的真实情况，对重型颅脑损伤的病理分析、药物选用、治疗方法选择、预后判断等具有极其重要参考价值。掌握 ICP监护的数据规律，及时进行 CT 动态监测，有助于颅脑损伤病人早期明确诊断、早期进行积极的处理。
有研究发现，ICP为20~25mmHg、CPP>50mmHg者，无1例死亡；ICP为25~40mmHg、CPP<50mmHg者，死亡率为12.5%，ICP为 40~60 mmHg、CPP<50mmHg者，死亡率达50%以上 ；ICP>60mmHg、CPP <50mmHg者，无1例存活。
颅内压监控的应用指征
1、GCS≤8分，伴CT异常（颅内血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底池受压）的病人。
2、GCS≤8分，CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄＞40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压＜90mmHg。
3、GCS=8~13分，双额脑挫裂伤，尤其是低血压、≥40岁、躁动需要镇静者、颅内多发血肿者。
影响颅内压的各种因素
除了颅内病变本身的因素外，还有以下几种因素可影响颅内压变化：
• 床头高低
• 颈部位置
• 血气变化(CO2, O2分压)、氧饱和度
• 体温高低
• 护理操作
• 病人疼痛、躁动等
✔ 01~10 mmHg - It’s OK！
✔ 10~20 mmHg - 密切观察
✔20~30 mmHg - 开始干预
✔ 30~40 mmHg - 迅速干预
✔ 40~60 mmHg - 紧急干预
✔ ﹥60 mmHg - 尽量干预，但效果欠佳
✔ 研究显示，如果病人ICP持续高于20 mmHg以上，不能有效下降，大多提示预后不良。
处理措施
重症颅脑损伤患者ICP监护过程中的处理措施：
• 确保呼吸道通畅
• 适当控制血压，但不宜太低
• 控制体温
• 恰当的输液量，特别是胶体液的应用
• 呼吸末CO2分压不宜太低
• 适当使用镇静剂
• 积极行去骨瓣减压，必要时行内减压术
• 手术时间不宜太长(损伤控制)
• 正确判断优先处理顺序
• 正确的医嘱，以临时医嘱为主
• 适当的护理措施
镇定剂的使用
• 没有监护，医护人员不敢使用镇静剂。
• 给躁动病人进行手脚捆绑，不仅可导致ICP增高，更让清醒病人的自尊心受伤害、家属心里不舒服。
• 新型镇静剂的出现（米唑安定），半衰期短，安全性高。
• 化学性约束（Chemical Restrain）是目前NSICU的趋势。
• Sedatives, Bio-feedback Control, Minimal Effective Dose, Do not Abuse.
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