主要变化
水、电解质-与ADH的变化有关
-triphasic response
内分泌激素的变化-与HPA轴损伤有关
-主要与糖皮质激素有关
癫痫
颅内感染
脑脊液漏
一、内分泌激素的变化
急性继发性肾上腺皮质功能减退
对策：
-补充糖皮质激素-氢化可的松/强的松
方法：
-静点-氢化可的松
-逐渐过渡到口服
-有脑水肿的合并使用地塞米松
减药与停药
减药：
-达到生理剂量后(氢考20mg/强的松5mg)改为 po, qd
-氢考：每周减2.5mg，2-4周后减至10mg/天；然后每2-4周测晨8AM血 cortisol
停药：
-晨8AM cortisol>10ug/dl
注意：
-减药反应
-应激状态
-长期应用皮质醇2年内仍有出现肾上腺皮质功能不全的可能
激素为何不能长时间、大剂量应用？
应用后可出现HPA轴抑制
类固醇应用1月以上， HPA轴完全恢复至少需1年
神经外科大多数情况下用5-7天糖皮质激素再停药后一般不会出现肾上腺皮质功能不全
如果应用2周减药一般至少也需2周以上
其它糖皮质激素
激素的“好坏”是以抗炎作用为标准的
神经外科应用糖皮质激素
-减轻脑水肿、增加脑组织细胞的稳定性-地塞米松
-激素替代-强的松、氢化可的松
-辅助性抗炎-地塞米松最强
甲基强的松龙
-增加颅内压
-引起癫痫、精神症状（类固醇性精神障碍）
-冲击治疗有争议
-费用：地塞米松10mg/0.98元；甲强龙53g/46.5元
甲状腺功能减退
治疗应在纠正了肾上腺皮质功能间退以后，间隔至少1周以上
一般在术后第2周开始补充甲状腺素
选择左旋甲状腺素
-原因
-剂量-0.05mg/d
二、癫痫、颅内感染、脑脊液漏
癫痫
颅内感染
脑脊液漏
癫痫
致命性！
发生：血钠过高或过低
处理：
术后常规应用鲁米钠预防癫痫
发作时快速静脉注射安定
三、水、电解质-与ADH的变化有关
水、电解质的变化
-triphasic response
前1-3天：ADH分泌停止、高血钠
-低渗尿、高渗性脱水 、丢水>丢钠
-“医源性”高血钠
-身体仍有丢钠
第4-6天：ADH分泌
-尿量趋于正常
-低钠血症、低渗性脱水
第7天以后：
-双向性
-渴觉减退合并ADH分泌障碍/ADH释放阈值升高
高钠血症不伴有多饮多尿
无论低渗/高渗脱水，受影响最大的是细胞内液、最敏感的是脑细胞；注意尿比重和尿钠
高渗性脱水/高钠血症
细胞外液中钠/水的相对值增加，细胞内液浓缩
多数伴有渴觉功能异常/昏迷
危害：SAH、脑内出血
治疗
-截流-减少水的丢失
-开源-补充水分
高钠血症-失水量
失水量
-估计法：
症状: 2-4%； 4-6% >6%
血钠:150mmol/L 160mmol/L >160mmol/L
-计算法：[Na]浓度差X体重(Kg)X4
途径：
-胃肠道为主
-输液为辅
-速尿排钠、补充ECF
高钠血症-补液量/速度
体重70Kg,血Na160mmol/l
补液量=（160-140）X70X4=5600ml
速度
-急性：{（160-155）/160}X40L=1250ml
-慢性：
-先补补液量一半加2000ml日需量
-血钠下降速度<0. 5mmol/hr
高钠血症-静脉补液
5%葡萄糖
-速度：最大代谢量0.25g/Kg/h,<300ml/hr；高血糖加重高渗
-量：开始等张，代谢后不等张-溶血；
0.45%NaCL
-1000ml 补500ml EFW 333ml ICF
-禁用于高钠血症合并多尿者
蒸馏水
-可经中心静脉输入，可引起溶血
-一般不用
持续性高血钠
渴觉减退合并ADH分泌障碍
-ADH缺乏，渴觉减弱/消失，无口渴多饮多尿
-严重脱水、高血钠
-禁饮后尿渗透压不高
-用ADH量不易掌握，可引起水潴留/水中毒
-氯磺丙脲：125-250mg/d，减少尿量改善渴觉、适当饮水
渴觉减退合并ADH释放阈值升高
-特发性高血钠/有ADH分泌、但阈值升高
-饮水后有利尿作用、高血钠依然存在渴觉减弱，无多饮多尿
-禁饮后尿渗透压升高用
-ADH量不易掌握，可引起水潴留/水中毒
-氯磺丙脲（125-250mg/d）+双氢克尿噻：改善渴觉，不减少尿量、高血钠减轻;合用可见减少低血糖反应。
低渗性脱水/低钠血症
血钠浓度<136mmol/L。
原因：钠的丢失和/或水的摄入。
危害：癫痫、精神障碍、脑水肿/颅压高。
类型：
-急性：<48小时
-慢性：
癫痫时血钠升高：10-15 mmol/L
低钠血症-治疗
钠的补充：
-估计法（g/Kg）：130-135/0.5；125-129/0 . 75；<125/1
-公式：Na的差值XKgX0.6/0.5=mmol；17 mmol =1克钠
速度：取决于低钠血症的急缓/症状的严重程度
-急性/<125mmol/L;
升至130-135 mmol/L（< 8mmol/24h）
例：50Kg,120mmol/L,升5mmol/L/1-2h,应补5X30L=150 mmol/L
3%NaCL1000ml含514mmol/L
150/514X1000=290ml
慢性：
<0 . 5mmol/h
< 8mmol/24h
低钠血症-治疗
浓度：
-3%、5%NaCI
-0.9%NaCI 390ml+10%NaCI 110ml=3%NaCI
脑桥中心性脱髓鞘(Central pontine myelinolysis)
-1959年被首次认识
-机制不清：与慢性酒精中毒、快速纠正低血钠等有关
-典型的临床表现：假性球麻痹和痉挛性四肢瘫
-早期可表现为不同程度的意识障碍
-43%的病人可有尿失禁
-癫痫少见
多尿/尿崩的处理
弥凝
-长效制剂，30-45/起效、维持4-8小时
-存在个体差异
-小剂量开始，控制尿量<150ml/h
-连续2小时尿量> 200-250 ml/h给药指征
-过量引起少尿/尿闭（用速尿对抗）、水中毒
尿是排钠的重要途径。高钠血症和高渗脱水是并存的。单纯依靠减少尿排出纠正高钠是错误的；补水排钠并重。
药物对ADH的影响
抑制ADH作用的药物
-苯妥英钠
增加ADH作用的药物
-卡马西平 100mg，tid
-双氢克尿塞 25mg,tid
-氯磺丙脲 125-250mg，1-2次/日
-安妥明 500-750mg，tid
SIADH治疗
一、病因治疗及早治疗原发病。
二、纠正水负荷过多和低钠血症
1．限制水摄入对控制症状十分重要，对于一般轻度的SIADH，严格限制水摄入（每日给水约800～1000ml），即可使症状消除。
2．已有严重水中毒症状时，可使用速尿或利尿酸，并静脉输注 3% 氯化钠溶液，滴速为每小时 1-2ml/kg ，使血清钠逐步上升，症状改善。控制血钠升高速度不超过 1~2mmol/h ，一般初步回 125mmol/L 左右，患者病情改善，即停止高渗盐水滴注（注意防止肺水肿和维持电解质平衡，不可应用5%葡萄糖溶液滴注）。
3．20%甘露醇250ml，每4～6小时一次，利于水份排出，可酌情应用。
三、抑制抗利尿激素分泌药物
地美环素 （demeclmyeline） 可拮抗 AVP 作用于肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制肾小管重吸收水分。每日 900~1200mg ，分 3 次口服，可引起等渗性或低渗性利尿，低钠血症改善。该药可引起氮质血症，但停药后即可消失，对限制水分难以控制者，可采用本药治疗。
妥英钠可抑制神经垂体加压素的释放，对有些患者有效。
氟氢可的松（0．1～0．2mg，每日三次）可有滞钠作用，可配合速尿与氯化钠溶液静滴治疗。
中枢性尿崩症的治疗
（1）水剂加压素（垂体后叶素）皮下注射5－10U，可持续3－6h。
（2）粉剂尿崩停（赖氨酸加压素）
（3）长效尿崩停（深部肌肉注射，起始每日1.5U，一般每周注射2次
（4）弥凝（去胺加压素）：目前最理想的抗利尿剂。起始每天0.1mg）
（5）其它口服药物
氯磺丙脲（降糖药）：刺激垂体释放ADH，200－500mg/d
氢氯噻嗪：抗利尿机制不明，剂量每日50－100mg，分3次服用
安妥明：刺激ADH释放，每日200－500mg，分3－4次口服。
病情介绍
患者，男，46岁
呕血、发现颅内肿瘤10天入院
NS（—）
BP：130 / 85mmHg
既往：高血压病史7年，血压控制良好
2014-10-20 经碟垂体瘤切除
2014-10-22 MRI
患者诉尿量仍较多，无头晕、头痛，鼻部仍有轻微不适，余无特殊不适，查体：生命征平稳，神清，言语流利，头颅无明显畸形，头皮无血肿、压痛，双侧瞳孔对称等大等圆，直径3mm,对光反射正常，鼻腔有少量液体流出，鼻唇沟无变浅，颈软，双肺呼吸音无干湿啰音，心腹无异常。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，钾4.19mmol/L；钠136mmol/L↓；氯98mmol/L↓；*钙2.42mmol/L。皮质醇(8AM)：皮质醇669.72nmol/L。
2014-10-27
8:00—18:00 3900ml
停垂体后叶素
限水，补盐
2014-10-28
8：00—18：00 1250ml
停弥凝片
限水，补盐
24h 3500ml（夜间未遵嘱。自己喝水1500ml）
2014-10-29
24h 3700（夜间喝水2000ml）
作者简介
钟书，广西壮族自治区人民医院神经外科神经副主任医师，重症组组长，脑脊髓血管病二组组长。
现任中国卒中专科联盟第一届全国委员、中国医师协会第一届神经介入委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会第一届出血性脑卒中介入治疗专业委员会委员，国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会督导专家，中国卒中大会学术委员、中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员，中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专业委员会委员，第二届中国神经外科重症管理协作组委员，广西卒中专科联盟副主席兼秘书长，美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委，神经介入资讯编委。主持了省级两项科研课题：广西科技厅青年基金《脑脊液循环的动力学研究》、广西科技厅自然基金《超早期支架辅助治疗破裂性宽颈颅内动脉瘤研究》，先后参加国家九五~十三五科技支撑项目，以及参与省级科研课题十多项，发表学术论文十余篇。获广西科技进步奖三等奖一项，广西卫生适宜技术推广奖二奖两项、三等奖两项。获广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号。
