什么是库欣病
库欣综合征（Gushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。
库欣病（Cushing's disease，CD），是垂体微腺瘤引起的CS，是CS中最常见的病因，占患者总数的70%左右。
需要鉴别：
· 是否库欣综合征（肥胖、酗酒，滥用激素等）
· 肾上腺肿瘤
· 异位分泌ACTH的肿瘤
库欣病如何诊断
库欣综合征的内分泌学诊断
疑诊CS的筛查试验：
· 24h尿游离皮质醇（UFC）
· 午夜血清 / 唾液皮质醇测定
· 1mg过夜地塞米松抑制试验
· 经典小剂量地塞米松抑制试验(0.5mg/6hx48h)
①24h尿游离皮质醇（UFC）
24hUFC测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋自（CBG）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感性可达到91%～96%，但至少测定2次。
饮水过多（≥ 5 L/d）、任何增加皮质醇分泌的生理或病理应激状态都会使UFC升高而出现假阳性结果；在中、重度肾功能不全患者，GFP< 60mL/min时可出现UFC明显降低的假阴性结果。
②午夜血清/唾液皮质醇测定
人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平在午夜达最低值。CS患者血清午夜血皮质醇低谷会消失。如进行午夜血清皮质醇测定，应尽量保证采血时处于睡眠状态。
诊断CS的午夜血清皮质醇值≥50 nmol/L（1. 8μg/dl），敏感性达100%，但特异性仅20%。清醒状态下血清皮质醇值≥ 207nmol/L（7. 5μg/dl），诊断的敏感性>96%，特异性87%。
唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午夜唾液皮质醇用于诊断CS的敏感性为92%～100%，特异性为93%～100%。
③1mg过夜地塞米松抑制试验
午夜11～12点口服地塞米松1mg，次日晨8：00采集服药后血皮质醇标本。服药后血清皮质醇值≥50nmol/L（1.8 μg/dl）为不抑制，诊断 CS 的敏感性>95%、特异性约80%；若提高阈值至140nmol/L (5 μg/dl)，其敏感性为91%，特异性可提高至>95%，但敏感性降低。CS患者也存在地塞米松抑制现象。
④经典小剂量地塞米松抑制试验
检查前留24hUFC或者清展血皮质醇作为对照，之后开始起口服地塞米松0.5mg，每6h1次，连续2d，在服药的第2天再留24hUFC水平或服药2d后测定清晨血皮质醇水平，若UFC未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇≥50 nmol/L（1. 8 μg/dl），为经典小剂量DST不被抑制。
两者的敏感性和特异性相差不大，均可达到敏感性>95%。CS患者也存在小剂量地塞米松抑制现象。
如 2 项以上检查异常，则高度怀疑 CS，需要进行下一步定位检查。
CS的鉴别诊断的实验室检查>
CS的鉴别诊断的实验室检查：ACTH 的测定和大剂量地塞米松抑制试验
①血ACTH测定
清晨8点采血，因ACTH的半衰期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快低温离心测定。
通常认为：
· 如血ACTH<2.2pmol/L（10 pg/mL），则考虑肾上腺CS。
· 如ACTH> 22pmol/L（100 pg/mL），则考虑为异位ACTH瘤。
· 如果ACTH介于10-100pg/mL，则考虑库欣病。
②大剂量地塞米松抑制试验（8mg/dx48h）
检查前留24hUFC或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松2.0mg，q6h，连续2d，在服药的第2天再留24hUFC或服药2d后测定清晨血皮质醇，若UFC或者血皮质醇下降到对照值的50% 以下为经典大剂量DST被抑制，支持库欣病的诊断。
通常异位ACTH瘤不会被抑制，该试验鉴别库欣病与异位ACTH瘤的敏感性为60%～80%，特异性80%～90%。
BIPSS+ DDAVP 兴奋试验：
双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）+ 去氨加压素（DDAVP）兴奋试验
ACTH依赖性CS如临床、生化、影像学检查结果不一致或难以鉴别病因时，如检验支持异位ACTH瘤，但影像学存在垂体微腺瘤；或检验支持Cushing病但影像学没有垂体微腺瘤，建议行 BIPSS以鉴别ACTH来源。
岩下窦与外周血浆ACTH比值在基线状态≥2和（或）DDAVP刺激后≥3则提示库欣病。BIPSS诊断库欣病的敏感性为95%～99%，特异性为95%～100%。
CRH国内尚无生产，国外产品价格昂贵，采用 BIPSS联合DDAVP刺激试验具有很好的可行性，是确诊库欣病的金指标，但对垂体微腺瘤的左右侧定位意义有限。
影像学检查：
库欣病是垂体分泌 ACTH 的腺瘤所致，影像学检查主要的目的是发现并定位垂体腺瘤。磁共振成像（MRI）是诊断垂体腺瘤的首选方法。正电子发射断层 / 计算机断层（PET/CT）可能在微小病灶的检出和残存、复发病灶的判断方面具有独特的价值。
库欣病多为垂体微腺瘤，常需要进行鞍区动态增强 MRI，以提高肿瘤检出率。在动态增强中，微腺瘤的强化慢于且弱于正常垂体，因此在增强早期可形成较好的对比。
垂体微腺瘤的间接征象包括垂体形态不对称、信号不均、垂体柄偏移、鞍底倾斜凹陷等。
当鞍区动态增强 MRI 检查阴性时，要考虑到肿瘤极其微小，未达到目前 MRI 的空间分辨率的可能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取血明确诊断。
同时，还应考虑异位 ACTH 综合征的可能，可能全身其他部位。故还需要进一步行胸部CT、腹盆部CT检查等。
库欣病如何治疗
治疗目的：
治疗原发病、降低皮质醇水平、缓解临床症状体征、治疗相关系统的并发症、保护垂体功能、提高生活质量。
治疗选择：
首选经蝶窦入路手术，经蝶窦入路垂体腺瘤切除加瘤周垂体组织切除是治疗复发性库欣病的首选方法。
放射治疗通常不作为库欣病的首选治疗方法。对术后完全缓解的患者不推荐预防性放疗，但对术后病理为「不典型垂体腺瘤」的患者建议术后放疗以减少复发机会。
适应证：
· 手术残留和（或）复发的库欣病
· 不适宜和（或）不接受手术的垂体微腺瘤患者
· 复发的侵袭性、垂体癌的辅助治疗
· Nelson 综合征
参考文献
中国垂体腺瘤协作组. 中国库欣病诊治专家共识【J】. 中华医学杂志，2016，96（11）：835-840.
